Диклоберл® 100, суппозитории 100 мг, №10
Berlin-Chemie Menarini Group, Германия

Фармакологические свойства

фармакодинамика. Диклоберл N 75 — нестероидный препарат с выраженными обезболивающими и противовоспалительными свойствами, ингибитор простагландинсинтетазы (ЦОГ).

Фармакокинетика.Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем в/м инъекции абсорбция начинается немедленно, а средняя С_max в плазме крови достигается через 20 мин. Объем абсорбции линейно пропорционален дозе.

Биодоступность. AUC после в/м введения примерно вдвое больше, чем после перорального приема или ректального введения, поскольку этот путь позволяет избежать метаболизма первого прохождения через печень.

Распределение. Степень связывания с белками плазмы крови составляет около 99%. Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где С_max определяется через 2–4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый Т_? из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Через 2 ч после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается выше до 12 ч.

Диклофенак выявили в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей грудью женщины. Предполагаемое количество препарата, попадающего в организм младенца с грудным молоком, эквивалентна 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Метаболизм диклофенака происходит частично путем глюкуронизации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем действие диклофенака.

Экскреция. Т_? из плазмы составляет около 2 ч.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. Исходя из кинетики препарата после однократного применения, у пациентов с нарушением функции почек при соблюдении обычного режима дозирования можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества. При клиренсе креатинина <10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако окончательно метаболиты выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака являются такими же, как и у пациентов со здоровой печенью.

Показания

препарат при в/м введении предназначен для лечения: воспалительных и дегенеративных формах ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма; острых приступов подагры; почечной и билиарной колики; боли и отека после травм и операций; тяжелых приступов мигрени.

Применение

побочные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, достаточного для контроля симптомов.

Взрослые. Препарат Диклоберл N 75, р-р для инъекций, не применяют дольше 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями Диклоберл.

С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте инъекции необходимо придерживаться следующих правил.

В/м инъекция. Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно повысить до двух инъекций по 75 мг, между которыми придерживаются интервала в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг р-ра для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Диклоберл (например таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 75 мг диклофенака, дозу вводят по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных по применению препарата Диклоберл для лечения приступов мигрени дольше чем 1 день. В случае необходимости в последующие дни лечение можно продолжить с применением суппозиториев.

Максимальная суточная доза — 150 мг.

Пациенты пожилого возраста. Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Диклоберл N 75 значимо не ухудшается, у пациентов, как правило, более склонных к развитию нежелательных реакций, НПВП, следует применять с осторожностью. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); также пациентов необходимо обследовать на наличие желудочно-кишечных кровотечений.

Применение при нарушении функции почек или печени. При нарушении функции почек или печени легкой и средней степени коррекции дозы не требуется.

Рекомендуемая максимальная суточная доза Диклоберл N 75 составляет 150 мг.

Препарат следует применять в самых низких эффективных дозах в течение короткого периода времени, учитывая цель лечения для каждого отдельного пациента.

Противопоказания

кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанные с предыдущим лечением НПВП. Активная форма пептической язвы/кровотечения или рецидивная пептическая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения). III триместр беременности. Пациенты, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы БА, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита. Воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит). Печеночная и почечная недостаточность. Заболевания периферических артерий; цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды преходящих ишемических атак; ИБС у пациентов со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда. Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV). Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертывания крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений. Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использования аппарата искусственного кровообращения).

Побочные эффекты

при оценке побочных действий применяются следующие критерии частоты их возникновения: очень часто (?1/10); часто (?1/100, <1/10); иногда (?1/1000, <1/100); редко (?1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000), частота не установлена (на основании имеющихся данных частота оценке не поддается). Нижеприведенные побочные эффекты включают таковые, связанные с введением препарата Диклоберл N 75 в условиях краткосрочного и длительного применения.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — нарушение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая анемия. Первыми признаками могут быть повышение температуры тела, боль в горле, поверхностные ранки в полости рта, гриппоподобные симптомы, выраженная слабость, носовые кровотечения и кожные кровоизлияния.

Со стороны иммунной системы: часто — реакции гиперчувствительности (кожная сыпь и зуд); иногда — крапивница; очень редко — тяжелые общие реакции гиперчувствительности (анафилактические), такие как отеки лица, языка и горла с сужением дыхательных путей, одышка, тахикардия, снижение уровня АД вплоть до развития опасного для жизни анафилактического шока, аллергический васкулит и пневмония, апластическая анемия, анафилактические и анафилактоидные реакции.

Психические расстройства: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство вкуса, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органа зрения: очень редко — расстройство зрения, помутнение зрения, диплопия; неврит зрительного нерва.

Со стороны органа слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; АГ, артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко — астма (включая диспноэ); очень редко — пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко — тошнота, рвота, диарея, кровотечения в ЖКТ; часто — диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия, желудочно-кишечная язва с кровотечением или без нее, перфорация (иногда со смертельным исходом, особенно у лиц пожилого возраста); редко — гастрит, гастроинтестинальные кровотечения; очень редко — колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; иногда — гепатит, желтуха; редко — нарушение функции печени; очень редко — мгновенный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — высыпания; редко — крапивница; очень редко —буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: иногда — образование отеков, особенно у больных АГ или с почечной недостаточностью; очень редко — ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — реакция в месте инъекции, боль, затвердение; редко — отек, некроз в месте инъекции; очень редко — абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например инфаркта миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и при длительном применении.

Особые указания

пациентам с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (такими как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет или курение) следует назначать диклофенак только после тщательного анализа их состояния. Побочные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего срока, необходимого для контроля симптомов. Препарат Диклоберл N 75 применяют при необходимости особенно быстрого наступления действия, а также тогда, когда применение других лекарственных форм диклофенака натрия невозможно, при этом, как правило, лечение рекомендуется проводить в виде однократной инъекции для начала терапии. Следует избегать применения препарата в комбинации с другими НПВП, в том числе селективными ингибиторами ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и вероятности развития дополнительных побочных эффектов.

Препарат следует с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста. Для пациентов со слабым здоровьем и больных с низким показателем индекса массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

Без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Применение диклофенака может маскировать признаки и симптомы инфекции. Если на фоне лечения снова возникли или усилились симптомы инфекции, пациенту рекомендуется немедленно обратиться к врачу, который определит, есть ли показания к назначению противоинфекционной терапии или антибиотикотерапии.

Влияние на ЖКТ. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, иногда с летальным исходом, возникающие в любое время в процессе лечения, независимо от наличия симптомов или наличия в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста (в том числе возможен летальный исход). Если у пациентов, получающих диклофенак, возникают желудочно-кишечные кровотечения или развивается язва, применение препарата необходимо прекратить.

Особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечного кровотечения, возникновения язв или перфорации выше при повышении дозы НПВП, в том числе диклофенака, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации. Пациенты с язвенным колитом или болезнью Крона должны обратиться за медицинской помощью и соблюдать осторожность, поскольку эти заболевания могут обостриться (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). У пациентов пожилого возраста чаще возникают нежелательные реакции при применении НПВП, особенно такие, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы снизить риск токсического воздействия на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сочетанное применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих риск нежелательного воздействия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ). Предостеречь также нужно больных, получающих препараты сопровождения, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Влияние на печень. Необходим тщательный медицинский контроль, если Диклоберл N 75 назначают пациентам с нарушенной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться. Уровень одного и более печеночных ферментов может повышаться. При длительном лечении препаратом в качестве меры предосторожности назначают регулярный мониторинг функции печени. При сохраняющихся или усиливающихся нарушениях функции печени, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата препарата следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима в случае, если препарат применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, больным, получающим терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на почечную функцию, и пациентам с существенным уменьшением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению состояния, которое предшествовало лечению.

Воздействие на кожу. В связи с приемом НПВП, в том числе препарата Диклоберл N 75, очень редко регистрировали серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них имели летальный исход), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск развития этих реакций существует в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. Пациенты с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани имеют повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и рекомендации, поскольку в связи с приемом НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени повышают риск развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта). Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, устойчивой ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применение возможно только после тщательной оценки риск/польза только в дозе ?100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых нарушений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение). Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных антитромботических симптомов (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В таких случаях надо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели. При продолжительном применении обезболивающих средств может возникать головная боль, которую нельзя лечить повышенными дозами препарата. Применение обезболивающих средств, ставшее привычкой, особенно при комбинации нескольких обезболивающих препаратов, может привести к устойчивому поражению почек, сопровождающемуся риском развития почечной недостаточности (анальгетическая нефропатия). Одновременное употребление алкоголя может усилить побочные эффекты диклофенака натрия, особенно касающиеся пищеварительного тракта и ЦНС. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови. Как и другие НПВП, препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать больных с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

БА в анамнезе. У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей. Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или у пациентов с БА в анамнезе.

Фертильность у женщин. Применение препарата может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые стремятся забеременеть. Если женщина испытывает трудности с зачатием или проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут расти с повышением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в самой низкой эффективной дозе.

Следует периодически контролировать потребности пациента и ответ на терапию. С осторожностью применять у лиц в возрасте старше 65 лет.

Применение впериод беременности икормления грудью. В I и II триместр беременности препарат можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Препарат противопоказан в ІІІ триместр беременности (возможны подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повышался с менее чем 1 до примерно 1,5%. Не исключено, что риск повышался с повышением дозы и длительности лечения. У животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летального исхода для эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если препарат применяют у женщин, которые стремятся забеременеть, или в І триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

В ІІІ триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод, обусловливая сердечно-легочную токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией); нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом; влияние на мать и новорожденного — возможные удлинения времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах; торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов. Итак, препарат противопоказан в ІІІ триместр беременности.

Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца, препарат не следует применять в период кормления грудью.

Фертильность. Как и другие НПВП, Диклоберл N 75 может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщина, которые имеют осложнения с оплодотворением, или тем, кто проходил обследование по поводу инфертильности, необходимо прекратить применение препарата Диклоберл N 75.

Дети. Диклофенак в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан детям.

Способность влиять наскорость реакции при управлении транспортными средствами или работе смеханизмами. Пациенты, у которых во время лечения наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, вялость или утомляемость, должны воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами.

Особенно это касается одновременного применения с алкоголем. Пропиленгликоль, входящий в состав препарата, может вызвать симптомы, напоминающие такие, как после употребления алкоголя.

Взаимодействия

ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались при применении препарата Диклоберл N 75, р-ра для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. Дигоксин. Фенитоин. При условии одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина, фенидиона и лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина, фенидиона и лития в сыворотке крови.

Диуретики, ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препараты группы НПВП могут ослаблять действие диуретиков и антигипертензивных средств. У больных с нарушенной функцией почек (обезвоженные больные или лица пожилого возраста, у которых функция почек снижена) одновременное применение ИАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II с препаратом, подавляющим циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, в том числе к развитию ОПН (этот процесс обратимый). Таким больным следует обеспечить достаточное поступление в организм жидкости, а также с начала комбинированной терапии регулярно контролировать в них функцию почек. Одновременное применение диклофенака натрия и калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Одновременное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется принять меры предосторожности. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, применяющих одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности, что никаких изменений в дозировке антикоагулянтов не требуется, рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Одновременное применение НПВП и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может повышать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Противодиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять сочетанно с пероральными гипогликемическими средствами, что не влияет на их терапевтический эффект. Однако есть некоторые сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы противодиабетических средств в ходе применения диклофенака. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендуется в ходе комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови.

Пробенецид и сульфинпиразон. Лекарства, содержащие пробенецид и сульфинпиразон, могут замедлять выведение диклофенака натрия из организма.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, в том числе диклофенака, был в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Возможно развитие судорог у пациентов, одновременно принимающих производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов у пациентов, уже получающих НПВП.

Колестипол и колестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/колестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут снизить его эффект.

Мощные ингибиторы CYP 2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при сочетанном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP 2C9 (например вориконазолом), что может привести к значительному повышению C_max в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения метаболизма диклофенака.

Передозировка

симптомы. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги, гипотензия, затрудненное дыхание и цианоз. В случае тяжелого отравления возможна ОПН и поражение печени.

Лечение. В течение 1 ч после случайного применения потенциально токсичного количества препарата может быть целесообразным применение активированного угля. В качестве альтернативы для взрослых может потребоваться промывание желудка в течение 1 ч после приема потенциально токсичного количества препарата.

При частых или длительных судорогах необходимо в/в ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Лечение симптоматическое.

Условия хранения

при температуре не выше 30 °С, для защиты от действия света ампулы хранить в оригинальной упаковке.