Чтобы оставить отзыв - авторизуйтесь!
Разделы сайта
Лекарственные средства
Витамины и БАДы
фармакодинамика. Трипликсам — препарат, содержащий три активных гипотензивных компонента, механизм действия которых взаимодополняет друг друга для контроля АД у пациентов с АГ. Периндоприла аргинин — ингибитор АПФ, индапамид — сульфаниламидный диуретик, амлодипин — блокатор медленных кальциевых каналов (БМКК), представитель класса дигидропиридинов.
Фармакологическая активность препарата Трипликсам обусловлена свойствами каждого из компонентов отдельно. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамид обладает аддитивным, синергическим эффектом двух антигипертензивных компонентов.
Механизм действия. Периндоприл. Периндоприл представляет собой ингибитор АПФ. АПФ способствует трансформации ангиотензина I в ангиотензин II (вазоконстрикторную субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилататорной субстанции) до неактивных гептапептидов. Вследствие ингибирования АПФ происходит: v секреции альдостерона, ^ плазменной активности ренина, тогда как альдостерон не оказывает отрицательного воздействия; v ОПСС благодаря преобладающему воздействию на сосуды мышц и почек, при этом задержка воды и солей или рефлекторная тахикардия не выявлены, даже в случае длительной терапии.
Периндоприл снижает АД также у пациентов с нормальной и низкой плазменной концентрацией ренина.
Фармакологическое действие периндоприла вызвано активным метаболитом периндоприлатом. Остальные метаболиты периндоприла неактивны.
Периндоприл снижает работу сердца путем вазодилатирующего действия на вены (возможно, из-за изменения метаболизма простагландинов) — снижается преднагрузка на сердце; уменьшение ОПСС обусловливает снижение постнагрузки на сердце.
В исследованиях, проведенных с участием пациентов с сердечной недостаточностью, было установлено, что применение периндоприла приводит к v давления наполнения левого и правого желудочков; v ОПСС; ^ сердечного выброса и улучшению сердечного индекса; ^ регионарного кровообращения в мышцах.
Кроме того, значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Индапамид. Индапамид — сульфаниламидный диуретик, содержащий индоловое кольцо, фармакологически родственный тиазидным диуретикам. В кортикальном сегменте почек индапамид ингибирует реабсорбцию натрия. Данный эффект повышает экскрецию натрия и хлоридов с мочой и, в меньшей степени, экскрецию калия и магния, тем самым увеличивая диурез. Данный механизм обеспечивает антигипертензивное действие.
Амлодипин. Амлодипин — БМКК (антагонист кальция), относящийся к группе дигидропиридинов и блокирующий трансмембранный ток ионов кальция в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов.
Фармакодинамические эффекты. Периндоприл/индапамид. Комбинация периндоприла/индапамида снижает систолическое и диастолическое АД у пациентов любого возраста с АГ, находящихся как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Антигипертензивное действие препарата дозозависимо. В клинических исследованиях было доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида оказывает синергическое антигипертензивное действие, являющееся результатом отдельных эффектов компонентов препарата.
Периндоприл. Периндоприл эффективно снижает АД при легкой, среднетяжелой, тяжелой АГ. Снижение систолического и диастолического АД определено как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. Максимальный антигипертензивный эффект наблюдается через 4–6 ч после применения однократной дозы и сохраняется >1 сут. Периндоприл обладает высоким уровнем окончательного ингибирования АПФ (?80%) через 24 ч после применения.
У пациентов, ответивших на терапию, нормализация АД происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.
Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.
Периндоприл обладает вазодилатирующими свойствами, способствует восстановлению эластичности крупных артерий, коррекции гистоморфометрических изменений в резистентности артерий и уменьшению гипертрофии левого желудочка.
По причине добавления тиазидного диуретика в случае необходимости развивается дополнительный синергизм.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск гипокалиемии, возникновение которой возможно при назначении монотерапии диуретиком.
Индапамид. Гипотензивный эффект монотерапии индапамидом отмечается на протяжении 24 ч. Данный эффект определяется в дозах, при которых диуретические свойства минимальны.
Гипотензивный эффект индапамида взаимосвязан с улучшением эластичности артерий и снижением резистентности артериол и ОПСС.
Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.
В случае превышения рекомендуемой дозы выраженность терапевтического действия тиазидных и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, тогда как число нежелательных эффектов возрастает. Если терапия недостаточно эффективна, повышение дозы не рекомендуется.
Кроме того, как продемонстрировано в ходе кратко-, средне- и долгосрочных исследований с участием пациентов с АГ, индапамид не влияет на метаболизм липидов (ТГ, ЛПНП и ЛПВП), метаболизм углеводов даже у пациентов с АГ и сахарным диабетом.
Амлодипин. Механизм антигипертензивного эффекта амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм, благодаря которому амлодипин уменьшает выраженность симптомов стенокардии, полностью не выяснен, вместе с тем известно, что препарат способствует снижению общей ишемии нагрузки благодаря следующим эффектам:
У пациентов с АГ применение амлодипина 1 р/сут обеспечивает клинически выраженное снижение АД в течение 24 ч как в горизонтальном, так и вертикальном положении. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.
С назначением амлодипина не связаны отрицательные метаболические проявления или изменения плазменных уровней липидов, поэтому возможно его применение у больных с БА, сахарным диабетом и подагрой.
Клиническая эффективность и безопасность. Периндоприл/индапамид. ADVANCE — международное многоцентровое рандомизированное исследование с бифакториальным (2?2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения АД фиксированной комбинацией периндоприла/индапамида по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии (двойное слепое сравнение (проспективное рандомизированное открытое исследование с определением слепым методом)) по влиянию на основные макро- и микрососудистые события у пациентов с сахарным диабетом II типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярный летальный исход, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных (новые случаи или ухудшение нефропатии, ретинопатии) событий.
В исследовании участвовали 11 140 пациентов с сахарным диабетом II типа. Среди них у 83% пациентов отмечали АГ, 32 и 10% — микро- и макроваскулярные заболевания в анамнезе соответственно, 27% — микроальбуминурию. Сопутствующая терапия включала препараты для снижения АД (75%), гиполипидемические препараты (35%, в основном статины — 28%), ацетилсалициловую кислоту или другие антитромбоцитарные препараты (47%).
Терапия на протяжении 4,3 года комбинацией периндоприла/индапамида привела к достоверному v на 9% относительного риска показателей первичной конечной точки (95% ДИ (0,828; 0,996), р=0,041).
Преимущества терапии периндоприлом/индапамидом по сравнению с группой плацебо были обусловлены:
В подгруппе пациентов с АГ, принимавших периндоприл/индапамид, отмечали достоверное снижение относительного риска основных макро- и микрососудистых осложнений на 9% (95% ДИ (0,82; 1,0), р=0,052) по сравнению с группой плацебо.
В подгруппе пациентов, принимавших периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо, также отмечали:
достоверное снижение относительного риска всех видов осложнений со стороны почек на 20% (95% ДИ (0,73; 0,87), р<0,001).
Фармакокинетика. Назначение фиксированной комбинации периндоприла/индапамида/амлодипина не изменяет их фармакокинетических свойств по сравнению с применением отдельных компонентов препарата Трипликсам в качестве монотерапии.
Периндоприл. После применения per os периндоприл быстро абсорбируется, Cmax достигается через 1 ч. T? периндоприла из плазмы крови — 1 ч. Периндоприл — пролекарство. В кровоток попадает 27% принятой дозы периндоприла в виде активного метаболита периндоприлата. Помимо активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Cmax периндоприлата в плазме крови — через 3–4 ч.
Поскольку прием пищи уменьшает трансформацию периндоприла в периндоприлат, следовательно, снижается и его биодоступность, периндоприла аргинин следует принимать per os 1 р/сут утром перед едой. Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его плазменной концентрацией.
Объем распределения (Vd) несвязанного периндоприлата ?0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови — 20%, в основном с АПФ, и является дозозависимым. Периндоприлат экскретируется с мочой, окончательный T? несвязанной фракции ?17 ч. Состояние равновесия достигается через 4 сут.
Экскреция периндоприлата снижается у лиц пожилого возраста и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Для пациентов с почечной недостаточностью следует подобрать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренс креатинина (КК)).
Диализный клиренс периндоприлата — 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако образующееся количество периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким пациентам подбор дозы не требуется (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Индапамид. Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч после применения per os. Связывание с белками плазмы крови — 79%. T? — 14–24 ч (в среднем 18 ч). Повторный прием не вызывает кумуляции.
В основном индапамид экскретируется с мочой (70% дозы) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов. У пациентов с почечной недостаточностью параметры фармакокинетики не изменяются.
Амлодипин. При применении per os в терапевтических дозах амлодипин хорошо абсорбируется и достигает Cmax в крови через 6–12 ч после применения. Абсолютная биодоступность — 64–80%. Объем распределения ?21 л/кг. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что ?97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. T? амлодипина из плазмы крови ?35–50 ч, что позволяет назначать препарат 1 р/сут. В основном амлодипин метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% метаболитов экскретируется с мочой, а 10% — в неизмененном виде.
Время достижения Cmax амлодипина в плазме крови у лиц пожилого возраста и молодых пациентов является одинаковым. У пациентов пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и T?. Повышение показателя AUC и T? у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям исследуемых пациентов.
Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, это приводит к увеличению T? и AUC на ?40–60%.
терапия АГ у пациентов, которым необходимо лечение периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации.
для применения per os.
1 таблетка препарата Трипликсам в сутки однократно, желательно утром перед едой.
Применение фиксированной комбинации не предусмотрено для начальной терапии.
При необходимости дозу фиксированной комбинации Трипликсам можно изменить или может быть рекомендован индивидуальный подбор доз отдельно для каждого из компонентов.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) <30 мл/мин) терапия препаратом противопоказана. Пациентам со среднетяжелой почечной недостаточностью (КК=30–60 мл/мин) назначение препарата Трипликсам в дозах 10 мг/2,5 мг/5 мг и 10 мг/2,5 мг/10 мг противопоказано. Рутинное медицинское наблюдение должно включать регулярный контроль уровня креатинина и калия в крови.
Лица пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует учитывать, что экскреция периндоприлата у лиц пожилого возраста снижается (см. Фармакокинетика). Назначение препарата Трипликсам лицам пожилого возраста возможно с учетом функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакокинетика). Пациентам с тяжелым нарушением функции печени терапия препаратом Трипликсам противопоказана. Трипликсам следует с осторожностью назначать пациентам с легким и среднетяжелым нарушением функции печени в связи с отсутствием рекомендаций относительно дозирования амлодипина.
наиболее частыми побочными реакциями, отмечаемыми при применении периндоприла, индапамида и амлодипина по отдельности, являются головокружение, головная боль, парестезии, вертиго, сонливость, нарушение зрения, звон в ушах, пальпитация, приливы, артериальная гипотензия (и связанные с ней симптомы), кашель, одышка, нарушения со стороны ЖКТ (боль в животе, запор, диарея, нарушение вкуса (дисгевзия), диспепсия, тошнота, рвота), зуд, кожная сыпь, макулопапулезная сыпь, судороги мышц, астения, отек лодыжек, отек и усталость.
Во время терапии периндоприлом, индапамидом или амлодипином определялись приведенные ниже побочные реакции, распределенные по частоте в соответствии с медицинским словарем для регуляторной деятельности MedDRA следующим образом: очень часто (?1/10); часто (от ?1/100 до <1/10); нечасто (от >1/1000 до <1/100); редко (от >1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть определена по имеющейся информации).
Инфекции и инвазии. Ринит: периндоприл — очень редко; амлодипин — нечасто.
Со стороны кровеносной и лимфатической системы. Агранулоцитоз: периндоприл и индапамид — очень редко; апластическая анемия: индапамид — очень редко; панцитопения: периндоприл — очень редко; лейкопения: периндоприл, индапамид, амлодипин — очень редко; нейтропения: периндоприл — очень редко; гемолитическая анемия: периндоприл, индапамид — очень редко; тромбоцитопения: периндоприл, индапамид, амлодипин — очень редко; эозинофилия: периндоприл — нечасто*.
Со стороны иммунной системы. Реакции гиперчувствительности: амлодипин — очень редко, индапамид — нечасто.
Нарушения метаболизма и обмена веществ. Гиперкалиемия, исчезающая после отмены препарата: периндоприл — нечасто*; гипергликемия: амлодипин — очень редко; гиперкальциемия: индапамид — очень редко; гипогликемия: периндоприл — нечасто*; снижение уровня калия с гипокалиемией, в частности серьезной, у пациентов высокого риска: индапамид — частота неизвестна; гипонатриемия: периндоприл — нечасто*, индапамид — частота неизвестна.
Со стороны психики. Спутанность сознания: периндоприл — очень редко, амлодипин — редко; бессонница: амлодипин — нечасто; изменения настроения (включая тревогу): амлодипин — нечасто, периндоприл — нечасто; депрессия: амлодипин — нечасто; нарушения сна: периндоприл — нечасто.
Со стороны нервной системы. Головокружение: периндоприл и амлодипин — часто; головная боль: периндоприл и амлодипин — часто, индапамид — редко; парестезия: периндоприл — часто, индапамид — редко, амлодипин — нечасто; вертиго: периндоприл — часто, индапамид — редко; спутанность сознания: периндоприл — очень редко; гипертензия: амлодипин — очень редко; периферическая нейропатия: амлодипин — очень редко; гипестезия: амлодипин — нечасто; нарушение восприятия вкуса (дисгевзия): периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; тремор: амлодипин — нечасто; обморок: периндоприл — нечасто*, индапамид — частота неизвестна, амлодипин — нечасто; сонливость: периндоприл — нечасто*, амлодипин — часто; экстрапирамидные расстройства (экстрапирамидный синдром): амлодипин — частота неизвестна; инсульт, возможно вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов группы высокого риска: периндоприл — очень редко.
Со стороны органа зрения. Нарушения зрения: периндоприл — часто, индапамид — частота неизвестна, амлодипин — нечасто; двоение: амлодипин — нечасто; миопия: индапамид — частота неизвестна; размытое зрение: индапамид — частота неизвестна.
Со стороны органа слуха и лабиринта уха. Звон в ушах: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто.
Со стороны сердца. Стенокардия: периндоприл — очень редко; аритмия (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий): периндоприл, индапамид, амлодипин — очень редко; инфаркт миокарда может возникать вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска: периндоприл и амлодипин — очень редко; пальпитация: периндоприл — нечасто*, амлодипин — часто; пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт (torsade de pointes), которая может быть летальной: индапамид — частота неизвестна; тахикардия: периндоприл — нечасто*.
Со стороны сосудистой системы. Приливы: амлодипин — часто; гипотензия (и связанные с ней симптомы): периндоприл — часто, индапамид — очень редко, амлодипин — нечасто; васкулит: периндоприл — нечасто*, амлодипин — очень редко.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения. Кашель: периндоприл — часто, амлодипин — очень редко; одышка: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; бронхоспазм: периндоприл — нечасто; эозинофильная пневмония: периндоприл — очень редко.
Со стороны пищеварительной системы. Боль в абдоминальной области: периндоприл и амлодипин — часто; запор: периндоприл — часто, индапамид — редко, амлодипин — нечасто; диарея: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; диспепсия: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; тошнота: периндоприл и амлодипин — часто, индапамид — редко; рвота: периндоприл — часто, индапамид и амлодипин — нечасто; сухость во рту: периндоприл и амлодипин — нечасто, индапамид — редко; изменение ритма дефекации: амлодипин — нечасто; гиперплазия десен: амлодипин — очень редко; панкреатит: периндоприл, индапамид и амлодипин — очень редко; гастрит: амлодипин — очень редко.
Со стороны гепатобилиарной системы. Гепатит: периндоприл и амлодипин — очень редко, индапамид — частота неизвестна; желтуха: амлодипин — очень редко; нарушение функции печени: индапамид — очень редко; при наличии печеночной недостаточности возможно возникновение печеночной энцефалопатии: индапамид — частота неизвестна.
Со стороны кожи и подкожной ткани. Отек Квинке: амлодипин — очень редко; зуд: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; сыпь: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; макулопапулезная сыпь: индапамид — часто; крапивница: периндоприл — нечасто, индапамид и амлодипин — очень редко; ангионевротический отек: периндоприл — нечасто, индапамид и амлодипин — очень редко; алопеция: амлодипин — нечасто; пурпура: индапамид и амлодипин — нечасто; обесцвечивание кожи: амлодипин — нечасто; гипергидроз: периндоприл и амлодипин — нечасто; экзантема: амлодипин — нечасто; мультиформная эритема: периндоприл и амлодипин — очень редко; синдром Стивенса — Джонсона: индапамид и амлодипин — очень редко; эксфолиативный дерматит: амлодипин — очень редко; токсический эпидермальный некролиз: индапамид — очень редко; фотосенсибилизация: периндоприл — нечасто*, индапамид — частота неизвестна, амлодипин — очень редко; возможно усиление проявления имеющейся системной красной волчанки: индапамид — частота неизвестна; пемфигоид: периндоприл — нечасто*.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Судороги в мышцах: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; отек лодыжек: амлодипин — часто; артралгия: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; миалгия: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; боль в спине: амлодипин — нечасто.
Со стороны почек и мочевыделительной системы. Нарушение мочеиспускания, никтурия, частое мочеиспускание: амлодипин — нечасто; ОПН: периндоприл — очень редко; почечная недостаточность: периндоприл — нечасто, индапамид — очень редко.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Эректильная дисфункция: периндоприл и амлодипин — нечасто; гинекомастия: амлодипин — нечасто.
Общие расстройства. Астения: периндоприл — часто, амлодипин — нечасто; повышенная утомляемость: индапамид — редко, амлодипин — часто; отеки: амлодипин — часто; боль в грудной клетке: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; боль: амлодипин — нечасто; недомогание: периндоприл — нечасто*, амлодипин — нечасто; периферические отеки: периндоприл — нечасто*; гипертермия: периндоприл — нечасто*.
Исследования. Увеличение/уменьшение массы тела: амлодипин — нечасто; повышение уровня билирубина в крови: периндоприл — редко; повышение уровня печеночных ферментов: периндоприл — редко, индапамид — частота неизвестна, амлодипин — очень редко; повышение уровня креатинина в крови: периндоприл — нечасто*; повышение уровня мочевины в крови: периндоприл — нечасто*; снижение уровня гемоглобина и гематокрита: периндоприл — очень редко; удлинение интервала Q–T на ЭКГ: индапамид — частота неизвестна; повышение уровня глюкозы крови: индапамид — частота неизвестна; повышение уровня мочевой кислоты в крови: индапамид — частота неизвестна.
Повреждения, отравления и осложнения приема. Падения: периндоприл — нечасто*.
*Частота рассчитана по данным клинических исследований для побочных реакций, определенных на основе спонтанных сообщений.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщать о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства важно. Это позволит продолжать мониторинг соотношения польза/риск. Медицинских работников просят сообщать о подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.
все указанные ниже предостережения для каждого компонента препарата касаются также фиксированной комбинации Трипликсам.
Литий. Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) или алискирена повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН). Следовательно, проведение двойной блокады РААС из-за одновременного приема ингибиторов АПФ, БРА или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В случае абсолютной необходимости проведения терапии путем двойной блокады РААС это следует осуществлять только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и АД. Пациентам с диабетической нефропатией не следует применять одновременно ингибиторы АПФ и БРА.
Калийсберегающие препараты, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли с калием. Применение комбинации периндоприла и калийсберегающих средств, добавок или заменителей соли, содержащих калий, обычно не рекомендуют (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. Имеются сообщения, что у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, отмечались случаи возникновения нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует применять крайне осторожно у пациентов с коллагенозами, во время терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом или в случае комбинации этих факторов риска, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, иногда резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При применении периндоприла у таких пациентов рекомендуется осуществлять периодический контроль количества лейкоцитов в крови. Кроме того, пациентов следует проинформировать о необходимости сообщать врачу о любых проявлениях инфекционного заболевания (например боль в горле, повышение температуры тела) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Имелись сообщения, что при применении пациентами ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, наблюдались редкие эпизоды ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Указанные эпизоды могут произойти в любой момент терапии. В этом случае необходимо срочное прекращение применения препарата и медицинское наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. При распространении отека только в области лица и губ состояние пациента обычно улучшалось без терапии, хотя применение антигистаминных препаратов было полезным для уменьшения выраженности симптомов. Связанный с отеком гортани ангионевротический отек может привести к летальному исходу. При распространении отека на язык, голосовую щель или гортань, который способен вызвать обструкцию дыхательных путей, необходима срочная неотложная терапия, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей. Чаще имелись сообщения о возникновении ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, которые принимали ингибиторы АПФ, по сравнению с представителями других рас. Пациенты с наличием в анамнезе эпизодов ангионевротического отека, который не был связан с применением ингибиторов АПФ, относятся к группе повышенного риска развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ. Имелись сообщения о редких случаях интестинального ангионевротического отека у пациентов, получавших терапию ингибиторами АПФ. У этих пациентов отмечали наличие абдоминальной боли (с тошнотой и рвотой или без); иногда интестинальный ангионевротический отек не сопровождался проявлением предыдущего ангионевротического отека лица и уровень ингибитора С1-эстеразы был в норме. Ангионевротический отек был диагностирован с помощью таких процедур, как компьютерная томография абдоминальной области или УЗИ, или во время хирургического вмешательства; после отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. В случае возникновения абдоминальной боли у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует выполнить дифференциальную диагностику для исключения интестинального ангионевротического отека. У пациентов, одновременно получающих ингибиторы mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус), повышен риск развития ангионевротического отека (в частности, отека дыхательных путей или языка, с нарушением функции дыхания или без) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии. Имелись сообщения об единичных эпизодах длительных жизнеугрожающих анафилактоидных реакций у пациентов, получавших терапию ингибиторами АПФ во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Необходимо применять с осторожностью ингибиторы АПФ у пациентов с аллергией после проведения десенсибилизации и избегать их приема во время иммунотерапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Тем не менее у пациентов, которым необходимо применение как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению приема ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время проведения афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата, редко сообщалось о возникновении жизнеугрожающих анафилактоидных реакций. Возможно избежать указанных реакций, если временно воздержаться от терапии ингибитором АПФ перед проведением каждого афереза.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Имелись сообщения об эпизодах возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с применением высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69). У таких пациентов следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Печеночная энцефалопатия. У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В этом случае необходимо немедленное прекращение применения диуретиков.
Фотосенсибилизация. Имелись сообщения об эпизодах фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения таких реакций терапию диуретиками рекомендуется прекратить. В случае необходимости возобновления применения диуретиков следует защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.
Функция почек. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <30 мл/мин) терапия препаратом противопоказана. Пациентам со среднетяжелой почечной недостаточностью (КК <60 мл/мин) противопоказана терапия препаратом Трипликсам, содержащим комбинацию периндоприла/индапамида в дозах 10 мг/2,5 мг (то есть Трипликсам 10 мг/2,5 мг/5 мг и 10 мг/2,5 мг/10 мг). Если у пациента с АГ без явных признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, применение препарата необходимо прекратить; возможно возобновление терапии более низкой дозой или одной из составляющих препарата. Таким пациентам необходимо проводить регулярный контроль калия и креатинина: через 2 нед после старта терапии и впоследствии каждые 2 мес в период терапевтической стабилизации. Случаи почечной недостаточности диагностировали преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушением функции почек, включая стеноз почечной артерии.
Эту комбинацию не рекомендуется применять у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случаях сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов): значительная стимуляция РААС выявлена при четко выраженном дефиците воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительная терапия диуретиками) у пациентов с низким АД, в случаях стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или у пациентов с циррозом печени с отеками и асцитом.
Блокирование этой системы ингибиторов АПФ, особенно во время первого применения и в течение первых 2 нед терапии, может вызвать резкое v АД и/или ^плазменного уровня креатинина, что подтверждает наличие функциональной почечной недостаточности. Иногда это может иметь острое начало и появиться в любое время. В таких случаях терапию следует начинать с более низкой дозы с постепенным ее повышением. У пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики демонстрируют наибольшую эффективность, если нет нарушений функции почек или нарушения незначительны (уровень креатинина примерно <25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых).
У лиц пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков на старте терапии, вызывает снижение клубочковой фильтрации. Из-за этого возможно повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не вызывает последствий у пациентов с нормальной функцией почек, но может усилить имеющуюся почечную недостаточность.
У пациентов с почечной недостаточностью можно применять амлодипин в обычных дозах. Колебания концентрации амлодипина в плазме крови не зависят от степени почечной недостаточности.
Исследования применения фиксированной комбинации Трипликсам у пациентов с нарушением функции почек не проводили. Для пациентов с почечной недостаточностью дозы фиксированной комбинации Трипликсам должны соответствовать отдельно подобранным дозам монокомпонентов.
Артериальная гипотензия, дефицит воды и электролитов. Отмечается риск внезапного снижения АД у пациентов с дефицитом натрия (в частности со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо регулярно осуществлять контроль наличия симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов следует осуществлять контроль плазменного уровня электролитов.
При возникновении выраженной артериальной гипотензии может потребоваться в/в введение изотонического р-ра хлорида натрия. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления ОЦК и нормализации АД можно начать терапию с низкой дозы или одним из компонентов препарата.
Терапия каким-либо диуретиком может вызвать снижение плазменного уровня натрия, что, вероятно, приведет к серьезным последствиям. Сначала снижение концентрации натрия может быть бессимптомным, поэтому следует осуществлять регулярный лабораторный мониторинг данного показателя. Более частый контроль необходим для лиц пожилого возраста и пациентов с циррозом печени (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Уровень калия. Лечение комбинацией индапамида с периндоприлом и амлодипином не исключает вероятности возникновения гипокалиемии, в частности у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и при применении любого антигипертензивного препарата в сочетании с диуретиком, необходим регулярный мониторинг плазменного уровня калия.
У некоторых пациентов на фоне применения ингибитора АПФ, в том числе периндоприла, отмечали повышение плазменной концентрации калия.
Факторы риска возникновения гиперкалиемии:
прием других препаратов, вызывающих повышение плазменной концентрации калия (например гепарина).
Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению плазменного уровня калия. Гиперкалиемия может стать причиной возникновения серьезных, иногда летальных аритмий. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается целесообразным, их следует применять с осторожностью, часто контролируя плазменный уровень калия (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Снижение плазменного уровня калия и гипокалиемия — основной риск при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. У пациентов с высоким риском (лица пожилого возраста и/или пациенты с недостаточностью питания, больные, принимающие много лекарственных средств, пациенты с циррозом печени, сопровождающимся отеками и асцитом, с ИБС и сердечной недостаточностью) необходимо предупредить возникновение гипокалиемии (<3,4 ммоль/л). В случае возникновения гипокалиемии повышаются кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения нарушений ритма. Пациенты с удлиненным интервалом Q–T врожденного или ятрогенного генеза также относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, могут обусловливать развитие тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт, которая может быть летальной.
Во всех этих случаях необходим более частый контроль плазменного уровня калия. Первое определение этого показателя следует сделать в течение 1-й недели терапии.
При снижении плазменного уровня калия необходима его коррекция.
Уровень кальция. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызывать незначительное и транзиторное повышение плазменной концентрации кальция. Истинная гиперкальциемия может быть следствием предварительно недиагностированного гиперпаратиреоидизма. Терапию следует прекратить до обследования функции паратиреоидных желез (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Реноваскулярная гипертензия. Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее для ожидающих проведения оперативного вмешательства пациентов с реноваскулярной гипертензией или в случае невозможности проведения такого вмешательства могут быть полезными ингибиторы АПФ.
Если Трипликсам назначен пациентам с диагностированным стенозом почечной артерии или подозрением на него, необходим старт терапии в условиях стационара с низких доз и контролем уровня калия. У некоторых пациентов наблюдалось развитие функциональной почечной недостаточности, которая была обратимой после отмены терапии.
Кашель. Имелись сообщения о возникновении сухого кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Этот кашель продолжительный и прекращается после отмены препарата. При возникновении кашля следует учитывать ятрогенную этиологию этого симптома. Если терапия ингибиторами АПФ является желательной, может рассматриваться вопрос о ее продлении.
Атеросклероз. Риск возникновения гипотензии существует у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать периндоприл пациентам с ИБС или с недостаточностью мозгового кровообращения. В таких случаях терапию следует начинать с низкой дозы.
Гипертонический криз. Безопасность и эффективность применения амлодипина у пациентов в состоянии гипертонического криза не изучали.
Сердечная недостаточность/сердечная недостаточность тяжелой степени. Пациентам с сердечной недостаточностью амлодипин следует назначать с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (III, IV класс по NYHA) частота случаев развития ангионевротического отека легких при применении амлодипина была выше по сравнению с плацебо. Антагонисты кальция, включая амлодипин, следует назначать с осторожностью пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они повышают риск возникновения сердечно-сосудистых событий и летального исхода.
У пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (IV степень) терапию следует начинать под наблюдением врача со сниженной начальной дозы. Терапию блокаторами ?-адренорецепторов у пациентов с АГ и коронарной недостаточностью не следует прекращать: ингибитор АПФ добавляют к блокатору ?-адренорецепторов.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Следует с осторожностью назначать ингибитор АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Пациенты с сахарным диабетом. У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к внезапному повышению уровня калия) терапию следует начинать под контролем со сниженной начальной дозы.
У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические средства или получающих инсулин, следует тщательно осуществлять контроль гликемии, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.
У больных сахарным диабетом очень важно контролировать гликемию, в частности при снижении уровня калия.
Расовые особенности. Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, вероятно, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут спровоцировать возникновение гипотензии при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, который обусловливает снижение АД. Поэтому в случае терапии ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат рекомендуется отменить за сутки до хирургического вмешательства.
Печеночная недостаточность. Редко прием ингибиторов АПФ связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в скоротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома неизвестен. Пациентам, у которых на фоне применения ингибитора АПФ развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных ферментов, следует прекратить прием ингибитора АПФ и провести соответствующее медицинское обследование и лечение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
У пациентов с нарушением функции печени отмечают удлиненный T? амлодипина и высокое значение AUC; рекомендаций относительно дозирования нет. Терапию амлодипином следует начинать с минимальных доз, соблюдая осторожность на старте терапии и при повышении доз. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени могут потребоваться постепенный подбор доз и тщательный мониторинг.
Исследований применения фиксированной комбинации Трипликсам у пациентов с нарушением функции печени не проводили. Поскольку известно об эффекте отдельных компонентов фиксированной комбинации Трипликсам, препарат противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции печени и должен применяться с осторожностью при легких и среднетяжелых нарушениях функции печени.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может отмечаться тенденция к увеличению количества приступов подагры.
Лица пожилого возраста. Перед стартом терапии необходима проверка функции почек и уровня калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, выполняют коррекцию начальной дозы в зависимости от реакции АД на терапию. Повышать дозы у лиц пожилого возраста следует с осторожностью (см. ПРИМЕНЕНИЕ и Фармакокинетика).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований относительно влияния препарата Трипликсам на способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами не проводили.
Периндоприл и индапамид не влияют на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные со снижением АД.
Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Возможно нарушение реакции в случае возникновения у пациента головокружения, головной боли, слабости, утомляемости или тошноты. Вследствие этого может ухудшиться способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами. Рекомендовано соблюдать осторожность.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Трипликсам противопоказан во время беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Периндоприл. Применение ингибиторов АПФ противопоказано в период беременности.
Эпидемиологические данные относительно риска возникновения тератогенного эффекта вследствие приема ингибитора АПФ во время I триместра беременности неокончательные, поэтому незначительное повышение риска нельзя исключать. Лекарственное средство не должно применяться беременными или женщинами, планирующими забеременеть. Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить на другое лекарственное средство, разрешенное для применения у беременных.
Известно, что прием ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности.
Если женщина принимала ингибитор АПФ со II триместра беременности, ребенку рекомендуется провести УЗИ функции почек и костей черепа.
Дети, матери которых в период беременности принимали ингибиторы АПФ, должны быть тщательно обследованы на наличие гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Индапамид. Данные о применении индапамида в период беременности ограничены (<300 случаев). При длительном применении тиазидного диуретика в III триместр беременности вероятно v ОЦК и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может вызвать фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Кроме того, изредка у новорожденных выявляли гипогликемию и тромбоцитопению. Исследования на животных не выявили прямого или непрямого токсического влияния на репродуктивность.
Амлодипин. Безопасность применения амлодипина у беременных не установлена.
В исследованиях на животных токсическое воздействие на репродуктивность выявлено при введении высоких доз.
Кормление грудью. Трипликсам противопоказан в период кормления грудью.
Периндоприл. Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендуется в связи с отсутствием данных. В частности, в период кормления грудью новорожденного или недоношенного младенца следует назначить терапию с подтвержденным профилем безопасности.
Индапамид. Имеющейся информации относительно проникновения индапамида/метаболитов в грудное молоко недостаточно. Риск для новорожденных/младенцев не может быть исключен. Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, применение которых в период кормления грудью ассоциировалось с уменьшением и подавлением лактации. Также могут развиться гиперчувствительность к производным сульфонилмочевины, гипокалиемия.
Амлодипин. Данных о том, проникает ли амлодипин в грудное молоко, нет.
Фертильность. Периндоприл и индапамид. Исследования по репродуктивной токсичности не выявили влияния на фертильность животных женского и мужского пола. Влияния на фертильность человека не ожидается.
Амлодипин. Сообщалось об обратимых биохимических изменениях в головке сперматозоида у некоторых пациентов, принимавших ББМК. Клинических данных относительно потенциального воздействия амлодипина на фертильность недостаточно. Известно, что при проведении исследования на животных выявлено побочное действие препарата на фертильность самцов.
Дети. Данные по безопасности и эффективности применения препарата Трипликсам у детей отсутствуют, поэтому его не применяют в этой возрастной группе.
данные клинических исследований демонстрируют, что двойная блокада РААС путем одновременного приема ингибиторов АПФ, БРА или алискирена ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая ОПН), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызвать возникновение гиперкалиемии, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, БРА, НПВП, гепарин, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных выше лекарственных средств повышает риск возникновения гиперкалиемии.
Одновременное применение противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ)
Алискирен: у больных сахарным диабетом или пациентов с нарушением функции почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности повышается.
Одновременное применение не рекомендуется
Периндоприл/индапамид. Сообщалось об обратимом повышении плазменной концентрации лития и повышении его токсичности при одновременном применении лития и ингбиторов АПФ. Одновременный прием периндоприла вместе с индапамидом и препаратами лития не рекомендуется. Вместе с тем, если доказана необходимость такой комбинации, следует осуществлять тщательный контроль плазменной концентрации лития (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Периндоприл
Алискирен: у любых других пациентов, как и у больных сахарным диабетом или пациентов с нарушением функцией почек, риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности повышается (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
По данным литературы известно, что у пациентов с диагностированным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и БРА сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с монотерапией препаратами, влияющими на РААС. Двойная блокада (то есть комбинация ингибитора АПФ с БРА) возможна только в отдельных случаях с тщательным контролем функции почек, уровня калия и АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Эстрамустин: ^ риска возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдема).
Калийсберегающие препараты (например триамтерен, амилорид и др.), соли калия: возникновение гиперкалиемии (возможно с летальным исходом), особенно у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемический эффект). Указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Однако если одновременное назначение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль плазменного уровня калия. Применение спиронолактона при сердечной недостаточности — см. Одновременное применение, требующее особого внимания.
Амлодипин
Дантролен (инфузия): в экспериментальных исследованиях отмечали фибрилляцию желудочков сердца с летальным исходом и кардиоваскулярный коллапс в сочетании с гиперкалиемией после в/в введения верапамила и дантролена. Учитывая возможность возникновения гиперкалиемии, необходимо избегать одновременного назначения антагонистов кальция, таких как амлодипин, пациентам с диагностированной или подозреваемой злокачественной гипертермией.
Грейпфруты или грейпфрутовый сок: у некоторых пациентов возможно повышение биодоступности амлодипина, в результате чего происходит усиление гипотензивного эффекта.
Одновременное применение, требующее особого внимания
Периндоприл/индапамид/амлодипин. Баклофен усиливает антигипертензивный эффект. Необходим контроль АД и функции почек, при необходимости проводят коррекцию дозы.
Периндоприл/индапамид. НПВП, в том числе высокие дозы салицилатов. Когда ингибиторы АПФ назначают одновременно с НПВП, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП, возможно снижение антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП повышает риск ухудшения функции почек, включая ОПН, и повышает уровень калия в крови, особенно у пациентов с уже диагностированным нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно лицам пожилого возраста. У последних необходимо восстановить водный баланс и рассмотреть целесообразность контроля функции почек после старта комбинированной терапии и при дальнейшем лечении.
Периндоприл. В эпидемиологических исследованиях было выдвинуто предположение, что одновременное применение иАПФ и противодиабетических средств (инсулин, пероральные гипогликемизирующие средства) способно вызвать усиление сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще всего этот феномен может возникать в первые недели комбинированной терапии и у пациентов с почечной недостаточностью.
У пациентов, принимающих диуретики, особенно с нарушением водно-электролитного обмена, возможно чрезмерное снижение АД после старта терапии ингибиторами АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению ОЦК, потреблению соли перед стартом терапии периндоприлом, которую необходимо начинать с низких доз с постепенным повышением. При АГ, когда ранее назначенный диуретик мог вызвать недостаточность воды/электролитов, его следует отменить перед стартом терапии ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен со временем) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением. При застойной сердечной недостаточности на фоне применения диуретика прием ингибитора АПФ необходимо начинать с минимальной дозы, возможно после снижения дозы диуретика. В любом случае следует контролировать функцию почек (уровень креатинина) в первые недели терапии ингибитором АПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). При несоблюдении рекомендаций относительно одновременного применения эплеренона или спиронолактона в дозах 12,5–50 мг/сут с низкими дозами ингибитора АПФ существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно летальной) при лечении пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA и фракцией выброса <40%, ранее лечившихся ингибитором АПФ и петлевым диуретиком. Перед назначением такой комбинации необходимо убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно в первый месяц терапии и ежемесячно в дальнейшем.
Индапамид. Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, способными вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт (torsades de pointes), такими как:
Следует предотвращать снижение калия в плазме крови и, в случае необходимости, проводить его коррекцию, контролировать интервал Q–T.
Амфотерицин B в/в, ГКС и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты (стимулируют перистальтику) повышают риск снижения уровня калия в плазме крови (аддитивный эффект). Необходимы контроль содержания калия в плазме крови и при необходимости его коррекция, в частности при одновременном применении с сердечными гликозидами. Рекомендуется применять слабительные препараты, которые не стимулируют перистальтику.
При возникновении гипокалиемии усиливаются токсические эффекты сердечных гликозидов. Поэтому следует осуществлять мониторинг калия в плазме крови и ЭКГ-контроль, а также, в случае необходимости, пересмотреть терапию.
Аллопуринол. Одновременное применение с индапамидом может повышать риск возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Амлодипин. Данные о влиянии индукторов CYP 3A4 на амлодипин отсутствуют. Одновременное применение индукторов CYP 3A4, таких как рифампицин, зверобой обыкновенный (Hypericum perforatum), может вызвать снижение концентрации амлодипина в плазме крови. Назначать амлодипин в комбинации с индукторами CYP 3A4 следует с осторожностью.
Одновременное применение амлодипина с высокоактивными или умеренными ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми производными имидазола и триазола, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамилом или дилтиаземом) может вызвать значительное повышение концентрации амлодипина. Клиническое проявление вышеупомянутых фармакокинетических изменений может быть более выраженным у лиц пожилого возраста. В таких случаях необходимы клинический мониторинг и коррекция дозы.
Одновременное применение, требующее внимания
Периндоприл/индапамид/амлодипин. Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики увеличивают выраженность антигипертензивного действия и повышают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
Применение других антигипертензивных препаратов может вызвать дополнительное снижение АД.
ГКС, тетракозактид. Ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей ГКС).
Периндоприл. Антигипертензивные средства и вазодилататоры: одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению АД.
Аллопуринол, цитостатики, иммуносупрессивные средства, системные ГКС или прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ повышает риск развития лейкопении.
Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых препаратов для анестезии.
Диуретики (тиазидные и петлевые): предварительная терапия высокими дозами диуретиков может вызвать обезвоживание, что повышает риск гипотензии на старте терапии периндоприлом.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вильдаглиптин): у пациентов, которым назначена комбинация глиптина и ингибитора АПФ, повышается риск возникновения ангионевротического отека из-за снижения глиптином активности дипептидилпептидазы-IV (ДПП-IV).
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Одновременное применение ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (натрия ауротиомалат) изредка может вызвать реакции, аналогичные возникающим при применении нитратов (симптомы: покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и гипотензия).
Индапамид. Метформин может вызвать молочнокислый ацидоз вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если плазменный уровень креатинина превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН возрастает, особенно при применении высоких доз йодоконтрастных средств. До приема последних необходимо восстановить водный баланс.
Соли кальция: существует риск возникновения гиперкальциемии в связи со снижением экскреции кальция с мочой.
Циклоспорин: существует риск повышения концентрации креатинина без влияния на уровень циркулирующего циклоспорина, даже при отсутствии дефицита воды и натрия.
Амлодипин. В клинических исследованиях лекарственных взаимодействий доказано, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.
Применение амлодипина в дозе, кратной 10 мг, в комбинации с 80 мг симвастатина вызвало 77% повышение концентрации симвастатина по сравнению с его применением в качестве монотерапии. Пациентам, принимающим амлодипин, следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг/сут.
данные о передозировке препарата Трипликсам отсутствуют.
Для комбинации периндоприл/индапамид частой нежелательной реакцией в случае передозировки является артериальная гипотензия, иногда сопровождающаяся тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может прогрессировать вплоть до анурии (вследствие гиповолемии). Могут возникать нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).
Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата из организма: промывание желудка и/или назначение активированного угля, а затем восстановление водно-электролитного баланса в условиях стационара, пока эти показатели не вернутся в пределы нормы.
В случае возникновения значительной гипотензии пациенту следует принять горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости вводят изотонический р-р в/в или используют любой другой способ восстановления объема крови.
Периндоприлат, активная форма периндоприла, может быть выведен из организма с помощью гемодиализа (см. Фармакокинетика).
Данные относительно сознательной передозировки амлодипина ограничены.
Согласно имеющимся данным можно предположить, что прием очень высоких доз приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщалось о выраженной, вероятно, длительной системной гипотензии и шоке с летальным исходом.
Клинически выраженная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной кардиоваскулярной помощи, в частности частого контроля функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, поднятия конечностей, а также мониторинга ОЦК и диуреза.
Назначение сосудосуживающего средства может быть полезным для восстановления тонуса сосудов и АД при отсутствии противопоказаний. В/в введение кальция глюконата может помочь устранению последствий блокады кальциевых каналов.
В некоторых случаях промывание желудка целесообразно. Исследование с участием здоровых добровольцев продемонстрировало, что в результате применения активированного угля через 2 ч после приема 10 мг амлодипина снижается скорость абсорбции амлодипина в организме. Поскольку амлодипин обладает высоким уровнем связывания с белками крови, гемодиализ признан неэффективным.
хранить таблетки в плотно закрытом контейнере. Не требует особых температурных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.
Инструкция, размещенная на данной странице, носит информационный характер и предназначена исключительно для ознакомительных целей.
Не используйте данную инструкцию в качестве медицинских рекомендаций.
Постановка диагноза и выбор методики лечения осуществляется только вашим лечащим врачом!
Farmaco не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте farmcao.ua.
Чтобы оставить отзыв - авторизуйтесь!