Еротон, таблетки, 50 мг, №1
Фітофарм, Україна

Фармакологічні властивості

фармакодинаміка. Механізм дії. Силденафіл є пероральним препаратом, що застосовують для лікування порушень ерекції у чоловіків. При статевому збудженні препарат відновлює знижену еректильну функцію шляхом посилення притоку крові до пеніса.

Фізіологічний механізм, що зумовлює ерекцію, включає вивільнення окису азоту (NO) у кавернозних тілах під час статевого збудження. Вивільнений оксид азоту активує фермент гуанілатциклазу, що стимулює підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), що, у свою чергу, спричиняє розслаблення гладких м’язів кавернозних тіл, сприяючи притоку крові.

Силденафіл є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази 5 (ФДЕ-5) у кавернозних тілах, де ФДЕ-5 відповідає за розпад цГМФ. Ефекти силденафілу на ерекцію мають периферичний характер. Силденафіл не чинить безпосередньої релаксуючої дії на ізольовані кавернозні тіла людини, але потужно посилює розслаблюючу дію NO на цю тканину. При активації метаболічного шляху NO/цГМФ, що відбувається при статевій стимуляції, інгібування силденафілом ФДЕ-5 призводить до підвищення рівня цГМФ у кавернозних тілах. Таким чином, для того щоб силденафіл спричиняв потрібний фармакологічний ефект, необхідне статеве збудження.

Фармакокінетика. Абсорбція. Силденафіл швидко абсорбується. С_max препарату у плазмі крові досягаються протягом 30–120 хв (із медіаною 60 хв) після його перорального застосування натще. Середня абсолютна біодоступність після перорального застосування становить 41% (з діапазоном значень 25–63%). У рекомендованому діапазоні доз (25–100 мг) показники AUC та С_max силденафілу після його перорального застосування підвищуються пропорційно до дози.

При застосуванні силденафілу під час прийому їжі ступінь абсорбції знижується із середнім подовженням T_max до 60 хв і середнім зниженням C_max на 29%.

Розподіл. Середній рівноважний V_d становить 105 л, що свідчить про розподіл препарату у тканинах організму. Після однократного перорального застосування силденафілу в дозі 100 мг середня загальна С_max силденафілу у плазмі крові становить близько 440 нг/мл (коефіцієнт варіації становить 40%). Оскільки зв’язування силденафілу та його головного N-десметил-метаболіту з білками плазми крові досягає 96%, середня С_max вільного силденафілу у плазмі крові — 18 нг/мл (38 нмоль). Ступінь зв’язування з білками плазми крові не залежить від загальних концентрацій силденафілу.

У здорових добровольців, які застосовували силденафіл однократно у дозі 100 мг, через 90 хв в еякуляті визначалося менше 0,0002% (у середньому 188 нг) застосованої дози.

Біотрансформація. Метаболізм силденафілу здійснюється головним чином за участю мікросомальних ізоферментів печінки CYP 3A4 (головний шлях) та CYP 2C9 (другорядний шлях). Головний циркулюючий метаболіт утворюється шляхом N-деметилювання силденафілу. Селективність метаболіту відносно ФДЕ-5 порівнянна із селективністю силденафілу, а активність метаболіту відносно ФДЕ-5 становить близько 50% активності початкової речовини. Плазмові концентрації цього метаболіту становлять близько 40% концентрації силденафілу у плазмі крові. N-деметильований метаболіт зазнає подальшого метаболізму, а його Т_? становить близько 4 год.

Елімінація. Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год, зумовлюючи його Т_? тривалістю 3–5 год. Як після перорального, так і після в/в застосування екскреція силденафілу у вигляді метаболітів здійснюється головним чином із калом (близько 80% застосованої пероральної дози) та меншою мірою з сечею (близько 13% застосованої пероральної дози).

Фармакокінетика в особливих групах пацієнтів. Пацієнти літнього віку. У здорових добровольців літнього віку (віком від 65 років) відзначалося зниження кліренсу силденафілу, що зумовлювало підвищення плазмових концентрацій силденафілу та його активного N-деметильованого метаболіту приблизно на 90% порівняно з відповідними концентраціями у здорових добровольців молодшого віку (18–45 років). У зв’язку з віковими відмінностями у зв’язуванні з білками плазми крові відповідне підвищення плазмової концентрації вільного силденафілу становило близько 40%.

Ниркова недостатність. У добровольців із порушеннями функції нирок легкого та помірного ступеня (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) фармакокінетика силденафілу залишалася незміненою після його однократного перорального застосування у дозі 50 мг. Середні AUC та C_max N-деметильованого метаболіту підвищувалися на 126 та 73% відповідно порівняно з такими показниками у добровольців такого ж віку без порушень функції нирок. Однак через високу індивідуальну варіабельність ці відмінності не були статистично значущими. У добровольців із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) кліренс силденафілу знижувався, що призводило до середнього підвищення AUC та C_max на 100 та 88% відповідно порівняно із добровольцями такого ж віку без порушень функції нирок. Крім того, значення AUC та C_max N-деметильованого метаболіту значуще підвищувалися на 79 та 200% відповідно.

Печінкова недостатність. У добровольців із цирозом печінки легкого та помірного ступеня (класів А та В за класифікацією Чайлда — П’ю) кліренс силденафілу знижувався, що призводило до підвищення AUC (84%) та C_max (47%) порівняно з добровольцями такого ж віку без порушень функцій печінки. Фармакокінетика силденафілу у пацієнтів із порушеннями функцій печінки тяжкого ступеня не вивчалася.

Показання

препарат рекомендується застосовувати чоловікам з еректильною дисфункцією, яка визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена, необхідну для успішного статевого акту.

Для ефективної дії препарату необхідне статеве збудження.

Застосування

препарат застосовувати перорально.

Дорослі. Рекомендована доза препарату становить 50 мг, застосовувати у разі необхідності приблизно за 1 год до статевої активності. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна підвищити до 100 мг або знизити до 25 мг. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг. Частота застосування максимальної рекомендованої дози препарату становить 1 раз на добу. При застосуванні препарату під час прийому їжі дія препарату може наставати пізніше, ніж при його застосуванні натще.

Пацієнти літнього віку. Необхідність у корекції дози пацієнтам літнього віку (?65 років) відсутня.

Пацієнти із нирковою недостатністю. Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) рекомендована доза препарату є такою ж, як наведено вище у розділі Дорослі.

Оскільки у пацієнтів із нирковою недостатністю тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування дози 25 мг. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу можна поступово підвищити до 50 та 100 мг.

Пацієнти із печінковою недостатністю. Оскільки у пацієнтів із печінковою недостатністю (наприклад цирозом) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування дози 25 мг. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу можна поступово підвищити до 50 та 100 мг.

Пацієнти, які застосовують інші лікарські засоби. Якщо пацієнти одночасно застосовують інгібітори CYP 3A4 (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ), слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (за винятком ритонавіру, застосування якого одночасно із силденафілом не рекомендується, див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

З метою мінімізації можливого розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які застосовують блокатори ?-адренорецепторів, їх стан потрібно стабілізувати за допомогою блокаторів ?-адренорецепторів до початку прийому силденафілу. Також слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

При призначенні силденафілу у дозі 25 мг застосовувати препарат у відповідному дозуванні або лікарській формі.

Протипоказання

підвищена чутливість до силденафілу або будь-якої з допоміжних речовин препарату; одночасне застосування із донорами оксиду азоту (такими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипоказане, оскільки відомо, що силденафіл чинить вплив на шляхи метаболізму оксиду азоту/цГМФ та потенціює гіпотензивний ефект нітратів; стани, при яких статева активність є небажаною (тяжкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія або серцева недостатність тяжкого ступеня).

Прийом препарату протипоказаний пацієнтам, які втратили зір на одному оці внаслідок неартеріальної передної ішемічної нейропатії зорового нерва, незалежно від того, пов’язана ця патологія із попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ-5 чи ні.

Наявність таких захворювань, як порушення функції печінки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (АТ <90/50 мм рт. ст.), нещодавно перенесений інсульт або інфаркт міокарда та відомі спадкові дегенеративні захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади ФДЕ сітківки), оскільки безпека силденафілу не досліджувалася у таких підгрупах пацієнтів.

Побічна дія

найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції, як головний біль, припливи, диспепсія, закладеність носа, біль у спині, запаморочення, нудота, припливи жару, порушення зору, ціанопсія та затуманення зору.

Усі клінічно значущі побічні реакції, що спостерігалися під час клінічних досліджень частіше, ніж при застосуванні плацебо, наведено нижче відповідно до класифікації «система — орган — клас» та частоти: дуже часто (?1/10), часто (?1/100–<1/10), нечасто (?1000–<1/100) та рідко (?1/10 000–<1/1000). Крім того, частота клінічно значущих побічних реакцій, про які повідомлялося у рамках досвіду застосування після виходу на ринок, визначена як невідома. У межах кожної частотної групи побічні реакції наведені у порядку зменшення їх серйозності.

Інфекційні та інвазивні захворювання: нечасто — риніт.

З боку імунної системи: нечасто — гіперчутливість.

З боку нервової системи: дуже часто — головний біль; часто — запаморочення; нечасто — сонливість, гіпестезія; рідко — інсульт, транзиторна ішемічна атака, судоми*, рецидиви судом*, синкопе.

З боку органа зору: часто — порушення сприйняття кольорів**, розлади зору, затуманення зору; нечасто — розлади сльозовиділення***, біль в очах, фотофобія, фотопсія, гіперемія очей, яскравість зору, кон’юнктивіт; рідко — неартеріальна передня ішемічна нейропатія зорового нерва*, оклюзія судин сітківки*, ретинальний крововилив, артеріосклеротична ретинопатія, порушення з боку сітківки, глаукома, дефекти поля зору, диплопія, зниження гостроти зору, міопія, астенопія, плаваючі помутніння скловидного тіла, порушення з боку райдужної оболонки, мідріаз, поява сяючих кругів навколо джерела світла (гало) у полі зору, набряк очей, припухлість очей, порушення з боку очей, гіперемія кон’юнктиви, подразнення очей, аномальні відчуття в очах, набряк повік, знебарвлення склери.

З боку органа слуху та вестибулярного апарату: нечасто — вертиго, дзвін у вухах; рідко — глухота.

З боку серця: нечасто — тахікардія, посилене серцебиття; рідко — раптова серцева смерть*, інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія*, фібриляція передсердь, нестабільна стенокардія.

З боку судин: часто — припливи крові до обличчя, приливи жару; нечасто — АГ/артеріальна гіпотензія.

З боку респіраторної системи, грудної клітки та середостіння: часто — закладеність носа; нечасто — носова кровотеча, закладеність придаткових пазух носа; рідко — відчуття стиснення у горлі, набряк слизової оболонки носа, сухість у носі.

З боку ШКТ: часто — нудота, диспепсія; нечасто — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, блювання, біль у верхній частині живота, сухість у роті; рідко — гіпестезія ротової порожнини.

З боку шкіри та підшкірної тканини: нечасто — висип; рідко — синдром Стівенса — Джонсона*, токсичний епідермальний некроліз*.

З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини: нечасто — міалгія, біль у кінцівках.

З боку сечовидільної системи: нечасто — гематурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: рідко — кровотеча зі статевого члена, пріапізм*, гематоспермія, подовжена ерекція.

Загальні розлади: нечасто — біль у грудях, підвищена втомлюваність, відчуття жару; рідко — подразнення.

Обстеження: нечасто — підвищення ЧСС.

*Повідомлялося лише під час дослідження після виходу препарату на ринок.

**Порушення сприйняття кольору: хлоропсія, хроматопсія, ціанопсія, еритропсія, ксантопсія.

***Порушення сльозовиділення: сухість в очах, порушення сльозовиділення та підвищення сльозовиділення.

Нижчезазначені явища спостерігалися у <2% пацієнтів; причинний взаємозв’язок не визначений. Повідомлення включали явища, що мали вірогідний зв’язок із застосуванням препарату. Явища, які не були зазначені, були легкими та повідомлення були дуже неточними, щоб мати значення.

Загальні: набряк обличчя, реакції фоточутливості, шок, астенія, біль, раптове падіння, біль у животі, раптове пошкодження.

З боку серцево-судинної системи: стенокардія, АV-блокада, мігрень, постуральна гіпотензія, ішемія міокарда, тромбоз судин головного мозку, раптова зупинка серця, порушення результатів на ЕКГ, кардіоміопатія.

З боку травної системи: глосит, коліт, дисфагія, гастрит, гастроентерит, езофагіт, стоматит, порушення результатів печінкових проб, ректальна кровотеча, гінгівіт.

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія, лейкопенія.

З боку метаболізму та харчування: спрага, набряк, подагра, нестабільний діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурикемія, гіпоглікемія, гіпернатріємія.

З боку скелетно-м’язової системи: артрит, артроз, розрив сухожилля, теносиновіт, біль у кістках, міастенія, синовіт.

З боку нервової системи: атаксія, невралгія, нейропатія, парестезія, тремор, вертиго, депресія, безсоння, аномальні сновидіння, зниження рефлексів.

З боку дихальної системи: БА, диспное, ларингіт, фарингіт, синусит, бронхіт, посилене слиновиділення, посилення кашлю.

З боку шкіри: кропив’янка, герпес, свербіж, підвищене потовиділення, виразки шкіри, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.

Специфічні відчуття: раптове зниження чи втрата слуху, біль у вухах, крововилив у око, катаракта, сухість в очах.

З боку урогенітальної системи: цистит, ніктурія, підвищена частота сечовипускань, збільшення молочних залоз, нетримання сечі, порушення еякуляції, набряк статевих органів, аноргазмія.

Досвід застосування після виходу на ринок. Після виходу силденафілу на ринок були ідентифіковані нижчезазначені побічні реакції. Оскільки про такі реакції повідомляють добровільно та повідомлення надходять у невідомій кількості, не завжди можна достовірно оцінити їх частоту та встановити причинний зв’язок з експозицією лікарського засобу. Ці явища були зазначені як через їх серйозність, частоту повідомлення, відсутність чіткого альтернативного зв’язку, так і через комбінацію цих факторів.

Серцево-судинні та цереброваскулярні явища. Повідомлялося про серйозні серцево-судинні, цереброваскулярні та судинні явища, включаючи цереброваскулярну кровотечу, субарахноїдальну та внутрішньоцеребральну кровотечу та легеневу кровотечу, що були пов’язані в часі із застосуванням силденафілу. Більшість пацієнтів, але не всі, мали існуючі фактори серцево-судинного ризику. Повідомлялося, що багато з цих явищ виникли під час або одразу після статевої активності, та декілька явищ виникли відразу під час застосування силденафілу без сексуальної активності. Інші явища виникли протягом наступних годин чи днів після застосування силденафілу та статевої активності. Неможливо встановити, чи мають ці явища прямий зв’язок із застосуванням препарату, зі статевою активністю, з наявними факторами ризику чи із комбінацією цих факторів, чи з іншими факторами.

Кровоносна та лімфатична системи: вазооклюзивний криз. У невеликому завчасно припиненому дослідженні застосування препарату Реваціо (силденафіл) для пацієнтів із легеневою АГ, вторинною щодо серповидно-клітинної анемії, при застосуванні силденафілу про розвиток вазооклюзивних кризів, що потребували госпіталізації, повідомлялося частіше, ніж при застосовуванні плацебо. Клінічне значення цієї інформації для пацієнтів, які застосовують силденафіл з метою лікування еректильної дисфункції, є невідомим.

Нервова система: тривожність, транзиторна глобальна амнезія.

Специфічні відчуття. Слух. Після виходу препарату на ринок повідомлялося про випадки раптового зниження чи втрати слуху, пов’язані у часі із застосуванням силденафілу. У деяких випадках повідомлялося про наявність медичних станів та інших факторів, що могли відіграти роль у розвитку побічних реакцій з боку слуху. У багатьох випадках інформація щодо подальшого медичного спостереження відсутня. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням препарату силденафілу, з наявними факторами ризику втрати слуху, з комбінацією цих факторів чи з іншими факторами, неможливо.

Зір: тимчасова втрата зору, почервоніння очей, печіння в очах, підвищення внутрішньоочного тиску, набряк сітківки, судинні захворювання сітківки чи кровотеча, відшарування склоподібного тіла.

Після виходу препарату на ринок рідко повідомлялося про випадки неартеріальної передньої ішемічної нейропатії зорового нерва, що є причиною зниження зору, включаючи постійну втрату зору, які були пов’язані у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ-5, включаючи силденафіл. Багато з пацієнтів, але не всі, мали наявні анатомічні або судинні фактори ризику розвитку неартеріальної передньої ішемічної нейропатії зорового нерва, включаючи (але необов’язково обмежуючись) такі: низьке співвідношення діаметра екскавації та диску зорового нерва (застійний диск зорового нерва), вік від 50 років, АГ, захворювання коронарних артерій, гіперліпідемія та паління. Неможливо визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ-5, чи з наявними анатомічними або судинними факторами ризику, чи з комбінацією цих всіх факторів, чи з іншими факторами.

Звітування про підозрювані побічні реакції. Звітування про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити безперервний моніторинг співвідношення між користю і ризиками, пов’язаними із застосуванням цього лікарського засобу. Лікарям слід звітувати про будь-які підозрювані побічні реакції відповідно до вимог законодавства.

Особливості застосування

до початку терапії слід зібрати медичний анамнез пацієнта та провести фізикальне обстеження для діагностики еректильної дисфункції та визначення її можливих причин.

Фактори ризику серцево-судинних захворювань. Оскільки статева активність супроводжується певним ризиком з боку серця, до початку будь-якого лікування еректильної дисфункції лікар має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Силденафіл чинить судинорозширювальну дію, що виявляється легким та короткочасним зниженням АТ (див. Фармакодинаміка). До призначення силденафілу лікар має ретельно зважити, чи може такий ефект несприятливо впливати на пацієнтів із певними основними захворюваннями, особливо у комбінації зі статевою активністю. До пацієнтів із підвищеною чутливістю до вазодилататорів належать пацієнти з обструкцією вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) або пацієнти з рідкісним синдромом мультисистемної атрофії, одним з проявів якої є тяжке порушення регуляції АТ з боку вегетативної нервової системи.

Препарат потенціює гіпотензивний ефект нітратів (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

У постмаркетинговий період повідомлялося про тяжкі побічні реакції з боку серцево-судинної системи, включаючи інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, раптову серцеву смерть, шлуночкову аритмію, цереброваскулярні крововиливи, транзиторну ішемічну атаку, АГ та артеріальну гіпотензію, що за часом збігалися із застосуванням силденафілу. У більшості пацієнтів, але не у всіх, існували фактори ризику серцево-судинних захворювань. Багато таких побічних реакцій спостерігалося під час або одразу після статевого акту і лише кілька — невдовзі після застосування силденафілу без статевої активності. Тому неможливо визначити, чи пов’язаний розвиток таких побічних реакцій безпосередньо з факторами ризику, чи їх розвиток зумовлений іншими чинниками.

Пріапізм. Засоби для лікування еректильної дисфункції, у тому числі і силденафіл, слід призначати з обережністю пацієнтам з анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція, кавернозний фіброз або хвороба Пейроні) або пацієнтам зі станами, що сприяють розвитку пріапізму (такими як серповидно-клітинна анемія, множинна мієлома або лейкемія).

Після виходу силденафілу на ринок повідомлялося про випадки подовженої ерекції та пріапізму. Якщо ерекція триває довше ніж 4 год, пацієнтам слід негайно звернутися за медичною допомогою. У разі відсутності негайного лікування пріапізм може призвести до пошкодження тканин пеніса та стійкої втрати потенції.

Одночасне застосування з іншими інгібіторами ФДЕ-5 або іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції. Безпеку та ефективність одночасного застосування силденафілу з іншими інгібіторами ФДЕ-5 або іншими препаратами для лікування гіпертензії легеневої артерії, що містять силденафіл (наприклад Реваціо), чи з іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції, не вивчали. Тому застосування таких комбінацій не рекомендоване.

Вплив на зір. Спонтанні повідомлення про виникнення дефектів зору надходили асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ-5 (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Про випадки неартеріальної передньої ішемічної нейропатії зорового нерва, що є рідкісним станом, надходили спонтанні повідомлення та повідомлялося у наглядовому дослідженні асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ-5 (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнтів слід попередити, що у разі раптового порушення зору застосовування силденафілу слід припинити та негайно звернутися до лікаря (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Одночасне застосування з ритонавіром. Одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Одночасне застосування з блокаторами ?-адренорецепторів. Пацієнтам, які застосовують блокатори ?-адренорецепторів, застосовувати силденафіл слід з обережністю, оскільки така комбінація може призвести до симптоматичної артеріальної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Симптоматична артеріальна гіпотензія зазвичай виникає протягом 4 год після застосування силденафілу. З метою мінімізації можливого розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які застосовують блокатори ?-адренорецепторів, їх стан необхідно стабілізувати за допомогою блокаторів ?-адренорецепторів до початку застосування силденафілу. Також слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Крім того, слід поінформувати пацієнтів, як діяти у разі появи симптомів ортостатичної гіпотензії.

Вплив на кровотечі. Дослідження тромбоцитів людини продемонстрували, що in vitro силденафіл потенціює антиагрегаційні ефекти натрію нітропрусиду. Немає жодної інформації щодо безпеки застосування силденафілу у пацієнтів із порушеннями згортання крові або гострою пептичною виразкою. Таким чином, застосування силденафілу пацієнтами цієї групи можливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі та ризиків.

Після застосування дози 100 мг здоровим добровольцям не виявлено впливу на морфологію чи рухомість сперматозоїдів (див. Фармакодинаміка).

Втрата слуху. Лікарям слід порадити пацієнтам припинити застосування інгібіторів ФДЕ-5, включаючи препарат, та негайно звернутися за медичного допомогою у випадках раптового зниження чи втрати слуху. Про ці явища, що також можуть супроводжуватися дзвоном у вухах та запамороченням, повідомлялося з асоціацією у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ-5, включаючи препарат. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ-5, чи з іншими факторами, неможливо.

Одночасне застосування із гіпотензивними препаратами. Препарат чинить системну судинорозширювальну дію та може у подальшому знижувати АТ у пацієнтів, які застосовують гіпотензивні лікарські засоби. У окремому дослідженні лікарської взаємодії одночасне застосування амлодипіну (5 або 10 мг) та силденафілу (100 мг) перорально відмічали середнє додаткове зниження систолічного АТ на 8 мм рт. ст. та діастолічного АТ — на 7 мм рт. ст.

Захворювання, що передаються статевим шляхом. Застосування силденафілу не захищає від захворювань, що передаються статевим шляхом. Слід розглянути можливість проінструктувати пацієнтів щодо необхідних запобіжних засобів для захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи вірус імунодефіциту людини.

Застосування у період вагітності або годування грудьми. Препарат не призначений для застосування у жінок.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або з іншими механізмами. Досліджень впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводили. Оскільки у ході клінічних досліджень застосування силденафілу повідомлялося про випадки запаморочення та порушення з боку органа зору, перед тим як сідати за кермо транспортного засобу або працювати з механізмами, пацієнтам необхідно з’ясувати, якою є їхня індивідуальна реакція на застосування препарату.

Діти. Препарат не показаний до застосування особам віком до 18 років.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

ефекти інших лікарських засобів на силденафіл

Дослідження in vitro. Метаболізм силденафілу відбувається переважно за участю ізоформи 3А4 (головний шлях) та ізоформи 2С9 (другорядний шлях) цитохрому Р450 (CYP). Тому інгібітори цих ізоферментів можуть знижувати кліренс силденафілу, а індуктори цих ізоферментів можуть підвищувати кліренс силденафілу.

Дослідження in vivo. Популяційний фармакокінетичний аналіз даних клінічних досліджень продемонстрував зниження кліренсу силденафілу при його одночасному застосуванні з інгібіторами CYP 3A4 (такими як кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Хоча при одночасному застосуванні силденафілу та інгібіторів CYP 3A4 зростання частоти побічних явищ не виявлено, слід розглянути можливість застосування початкової дози силденафілу 25 мг.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази ритонавіру, дуже потужного інгібітора Р450, у стані рівноважної концентрації (500 мг 1 раз на добу) та силденафілу (разова доза 100 мг) призводило до підвищення C_max силденафілу на 300% (у 4 рази) та підвищення плазмової AUC силденафілу на 1000% (у 11 разів). Через 24 год плазмові рівні силденафілу все ще становили близько 200 нг/мл порівняно з рівнем приблизно 5 нг/мл, характерним для застосування силденафілу окремо, що відповідає значному впливу ритонавіру на широкий спектр субстратів Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. З огляду на ці фармакокінетичні дані одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); у будь-якому випадку максимальна доза силденафілу за жодних обставин не повинна перевищувати 25 мг протягом 48 год.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази саквінавіру, інгібітора CYP 3A4, у дозі, що забезпечує рівноважну концентрацію (1200 мг 3 рази на добу), та силденафілу (100 мг разово) призводило до підвищення C_max силденафілу на 140% та збільшення системної експозиції (AUC) силденафілу на 210%. Не виявлено впливу силденафілу на фармакокінетику саквінавіру (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Передбачається, що більш потужні інгібітори CYP 3A4, такі як кетоконазол та ітраконазол, будуть чинити більш виражений вплив.

При застосуванні силденафілу (100 мг разово) та еритроміцину, помірного інгібітора CYP 3A4, у рівноважному стані (500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів) спостерігалося підвищення системної експозиції силденафілу на 182% (АUC). У здорових добровольців чоловічої статі не виявлено впливу азитроміцину (500 мг/добу протягом 3 діб) на AUC, С_max, T_max, константу швидкості елімінації та подальший Т_? силденафілу або його головного циркулюючого метаболіту. Циметидин (інгібітор цитохрому Р450 та неспецифічний інгібітор CYP 3A4) у дозі 800 мг при одночасному застосуванні із силденафілом у дозі 50 мг у здорових добровольців призводив до підвищення плазмових концентрацій силденафілу на 56%.

Грейпфрутовий сік є слабким інгібітором CYP 3A4 у стінці кишечнику і може спричинити помірне підвищення рівнів силденафілу у плазмі крові.

Однократне застосування антацидів (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливало на біодоступність силденафілу.

Хоча досліджень специфічної взаємодії з усіма лікарськими засобами не проводилося, за даними популяційного фармакокінетичного аналізу, фармакокінетика силденафілу не змінювалася при його одночасному застосуванні із лікарськими засобами, що належать до групи інгібіторів CYP 2C9 (толбутамід, варфарин, фенітоїн), групи інгібіторів CYP 2D6 (таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), групи тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, петльових та калійзберігаючих діуретиків, інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, антагоністів ?-адренорецепторів або індукторів метаболізму CYP 450 (таких як рифампіцин, барбітурати).

Одночасне застосування антагоніста ендотеліну босентану (помірний індуктор CYP 3A4, CYP 2C9 та, можливо, CYP 2C19) у рівноважному стані (125 мг двічі на добу) та силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 рази на добу) призводило до зниження AUC та C_max силденафілу на 62,6 та 55,4% відповідно. Тому одночасне застосування таких потужних індукторів CYP 3A4, як рифампін може призводити до більш вираженого зниження концентрації силденафілу в плазмі крові.

Нікорандил являє собою гібрид активатора кальцієвих каналів та нітрату. Нітратний компонент зумовлює можливість його серйозної взаємодії з силденафілом.

Ефекти силденафілу на інші лікарські засоби

Дослідження in vitro. Силденафіл — слабкий інгібітор ізоформ 1А2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 та 3А4 цитохрому Р450 (ІК₅₀ >150 мкмоль). Оскільки пікові плазмові концентрації силденафілу становлять близько 1 мкмоль, вплив препарату на кліренс субстратів цих ізоферментів малоймовірний.

Відсутні дані щодо взаємодії силденафілу та таких неспецифічних інгібіторів ФДЕ, як теофілін та дипіридамол.

Дослідження in vivo. Оскільки відомо, що силденафіл чинить вплив на метаболізм оксиду азоту/цГМФ, було встановлено, що силденафіл потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування із донорами оксиду азоту або з нітратами у будь-якій формі протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Одночасне застосування силденафілу та блокаторів ?-адренорецепторів може призвести до розвитку симптоматичної артеріальної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Така реакція найчастіше виникала протягом 4 год після застосування силденафілу (див. ЗАСТОСУВАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). У ході досліджень специфічної взаємодії лікарських засобів блокатор ?-адренорецепторів доксазозин (4 та 8 мг) та силденафіл (25, 50 та 100 мг) застосовували одночасно у пацієнтів із доброякісною гіперплазією передміхурової залози, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину. У цих популяціях відмічали середнє додаткове зниження АТ у положенні лежачи на 7/7; 9/5 та 8/4 мм рт. ст. та середнє зниження АТ у положенні стоячи на 6/6; 11/4 та 4/5 мм рт. ст. відповідно. При одночасному застосуванні силденафілу та доксазозину у пацієнтів, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину, іноді повідомлялося про розвиток симптоматичної ортостатичної гіпотензії. У цих повідомленнях йшлося про випадки запаморочення та стан перед непритомністю, але без синкопе.

Не виявлено жодних значущих взаємодій при одночасному застосуванні силденафілу (50 мг) і толбутаміду (250 мг) або варфарину (40 мг), що метаболізуються CYP 2C9.

Силденафіл (50 мг) не призводив до подовження часу кровотечі, спричиненої застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (150 мг).

Силденафіл (50 мг) не потенціював гіпотензивну дію алкоголю у здорових добровольців при середніх максимальних рівнях етанолу у крові 80 мг/дл.

У пацієнтів, які застосовували силденафіл, не відмічено жодних відмінностей профілю побічних ефектів порівняно з плацебо при одночасному застосуванні таких класів гіпотензивних лікарських засобів, як діуретики, блокатори ?-адренорецепторів, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину ІІ, антигіпертензивні лікарські засоби (судинорозширювальні та центральної дії), блокатори адренергічних нейронів, блокатори кальцієвих каналів та блокатори ?-адренорецепторів. У спеціальному дослідженні взаємодії при одночасному застосуванні силденафілу (100 мг) та амлодипіну пацієнтам з АГ спостерігалося додаткове зниження САТ в положенні лежачи на 8 мм рт. ст. Відповідне зниження діастолічного АТ становило 7 мм рт. ст. За величиною ці додаткові зниження АТ були порівнянними із тими, що спостерігалися при застосуванні лише силденафілу у здорових добровольців (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).

Силденафіл у дозі 100 мг не впливав на фармакокінетичні показники інгібіторів ВІЛ-протеази, саквінавіру та ритонавіру, що є субстратами CYP 3A4.

У здорових добровольців чоловічої статі застосування силденафілу у рівноважному стані (80 мг з рази на добу) призводило до підвищення AUC та C_max бозентану (125 мг 2 рази на добу) на 49,8 і 42% відповідно.

Передозування

під час застосування разової дози силденафілу до 800 мг побічні реакції були подібними до тих, що виявлені при застосуванні силденафілу у нижчих дозах, але відмічалися частіше та були більш тяжкими. Застосовування силденафілу у дозі 200 мг не призводило до підвищення ефективності, але спричиняло збільшення кількості випадків розвитку побічних реакцій (головного болю, припливів, запаморочення, диспепсії, закладеності носа, порушень з боку органа зору).

У разі передозування при необхідності слід вдаватися до звичайних підтримувальних заходів. Прискорення кліренсу силденафілу при гемодіалізі малоймовірне внаслідок високого ступеня зв’язування препарату з білками плазми крові та відсутності елімінації силденафілу із сечею.

Умови зберігання

в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Актуальна інформація

Загальна інформація про препарат

Без сумніву відкриття і розробка силденафілу стали революційною подією в медицині і житті суспільства в цілому. Відкриття було обумовлено зусиллями лауреатів Нобелівської премії Луїса Ігнарро і Феріда Мурада, які встановили зв’язок між оксидом азоту (NO) і серцево-судинною системою людини. NO є нейромедіатором, що сигналізує кровоносним судинам серця про розслаблення і збільшення кровотоку. Вчені розвинули цю концепцію, зробивши крок вперед і сфокусувавшись на синтезі інгібітора фосфодіестерази 5 (ФДЕ-5), який міг би посилювати дію NO у серцево-судинній системі. Молекула UK-92-480, пізніше відома як силденафіл, була синтезована і представлена для клінічних досліджень ву1991 р. після того, як багатообіцяючі дослідження на тваринах показали відсутність впливу засобу на дилатацію коронарної артерії.

У ході попередніх досліджень за участю людей у 1991–1992 рр. було встановлено, що лікарський засіб не є перспективною антиангінальною речовиною. Однак у ході випробувань як про «побічну реакцію» чоловіки повідомляли про еректогенний ефект від прийому ліків. Таким чином, у 1992 р. в Каліфорнійському університеті в Лос-Анджелесі було встановлено зв’язок між NO і ерекцією.

Наразі застосування силденафілу є економічно обґрунтованою альтернативою прийому тадалафілу і варденафілу — більш пізніх інгібіторів ФДЕ-5 (Gresser U., Gleiter C.H., 2002; Hansen S.A., 2019).

Сьогодні на ринку України існує цілий ряд генеричних препаратів силденафілу. Одним з таких генериків є Еротон — високоефективний і безпечний, простий у застосуванні та неінвазивний.

Еротон містить конкурентний інгібітор ФДЕ-5. Загалом в організмі людини визначено 11 типів фосфодіестерази-5; ФДЕ-5 виявляють у печеристому тілі, тромбоцитах, скелетних м’язах, судинних і вісцеральних м’язах, він є переважаючою ізоформою у статевому члені. Стимуляція неадренергічних і нехолінергічних нервів у парасимпатичному сплетінні тазу приводить до вивільнення NO через нервово-м’язові з’єднання артерій статевого члена і кавернозних гладких м’язів. NO викликає збільшення молекули цГМФ, що, у свою чергу, призводить до розслаблення гладких м’язів статевого члена, обумовлюючи посилений кровотік, розслаблення кавернозних гладких м’язів і, нарешті, припухлість і ригідність статевого члена. ФДЕ-5 розщеплює цГМФ, це зумовлює скорочення артерій статевого члена і гладких м’язів і викликає набряклість (інструкція МОЗ України).

Силденафіл швидко всмоктується в тонкому кишечнику після перорального введення, причому час досягнення максимальної концентрації в плазмі крові становить 30–120 хв. Пікова ефективність відзначається після прийому натще, клінічна ефективність виявляється протягом 19 хв (інструкція МОЗ України).

Еротон значно покращує еректильну функцію як в осіб літнього віку з еректильною дисфункцією (ЕД) різної етіології, так і у літніх пацієнтів з цукровим діабетом. Встановлено, що застосування препарату ефективне у хворих на цукровий діабет II типу, які мають більш ніж одне діабетичне ускладнення і з низьким глікемічним контролем.

Однак якщо ЕД викликана втратою нейронів, як це буває після радикальної простатектомії, або якщо відмічають тяжке артеріальне захворювання, при якому фіксована васкулопатія перешкоджає будь-якому ступеню розслаблення гладких м’язів артерій, препарат навряд чи буде ефективним (Langtry H.D., Markham A., 1999) .

Силденафіл захищає ендотелій аорти від радіаційно індукованого оксидативного стресу за рахунок зменшення утворення активних форм кисню, викликаного нікотинамідаденіндинуклеотидфосфатоксидазами, зумовлюючи зниження ендотеліальної дисфункції (Wortel R.C. et al., 2019).

Вік

Вік є незалежним чинником ризику розвитку описаної дисфункції. Взаємозв’язок між віком як незалежним фактором ризику зазначеного порушення добре викладений у медичній літературі. У 52% чоловіків віком старше 40 років відзначають ЕД, тяжкість якої збільшується з віком. Було проведено 5 подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень ефективності і переносимості силденафілу у 482 пацієнтів літнього віку (65 років і старше). Усі оцінки ефективності показали, що препарат значно поліпшував еректильну функцію як в осіб літнього віку з ізольованою ЕД, так і у літніх пацієнтів з дисфункцією і цукровим діабетом. Найбільш поширеними побічними ефектами були головний біль від легкого до помірного ступеня, припливи і диспепсія; частота припинення прийому через побічні реакції була низькою і зіставною з частотою прийому плацебо (Langtry H.D., Markham A., 1999).

Цукровий діабет

Цукровий діабет — основний фактор ризику розвитку ЕД. Серед чоловіків з дисфункцією у 15% відзначають цукровий діабет, а у 50% пацієнтів після 5 років захворювання розвивається деякий ступінь патології. Основною причиною можуть бути поганий глікемічний контроль, прогресуюча діабетична васкулопатія, нейропатія, міопатія, а також депресія. Попередньо схвалені стаціонарні дослідження продемонстрували 52% випадків відповіді на силденафіл за опитувальниками і дослідженнями нічної припухлості статевого члена. Частота відповідей на препарат серед хворих на цукровий діабет в основних дослідженнях була однією з найнижчих від усієї можливої органічної етіології. Після цього було проведено велику кількість досліджень за участю саме хворих на цукровий діабет. В одному дослідженні, у якому брали участь 268 осіб, успішність статевих контактів була продемонстрована в 56% випадків (силденафіл) проти 22% (плацебо). У недавньому дослідженні за участю осіб з цукровим діабетом II типу було виявлено, що лікарський засіб ефективний у пацієнтів, які мають більше ніж одне ускладнення і поганий глікемічний контроль (Langtry H.D., Markham A., 1999; McMahon C.G., 2019).

АГ

Серед осіб з ЕД у 20–39% відзначають такий фактор ризику, як артеріальна гіпертензія; у понад 20% чоловіків з артеріальною гіпертензією розвивається ЕД. Хоча артеріальна гіпертензія може обумовлювати дисфункцію через гіпертонічну васкулопатію, серцево-судинні й ендотеліальні захворювання, багато пацієнтів пов’язують її розвиток з початком антигіпертензивної терапії. Однак очевидно, що заміна антигіпертензивного препарату рідко відновлює еректильну функцію.

Значна кількість хворих і меншість лікарів можуть поставити під сумнів безпеку застосування силденафілу в осіб з лікарською артеріальною гіпертензією. Тому була розглянута ефективність прапарату у 3414 чоловіків, 1218 з яких приймали гіпотензивні препарати; пацієнти отримували активну речовину або плацебо в 10 подвійних сліпих дослідженнях. Покращання еректильної функції, побічні ефекти (артеріальна гіпотензія, запаморочення і непритомність), що відмічали в осіб, які отримували активну речовину, можна було порівняти з такою за наявності чи відсутності антигіпертензивної терапії.

У базі даних клінічних досліджень частота серцево-судинних побічних реакцій становила 3% в групі силденафілу і 3,5% — у групі плацебо. Частота відміни ліків через серцево-судинні події становила 0,9% і була однаковою в групах активної речовини і плацебо (Langtry H.D., Markham A., 1999).

Неврологічні розлади

У хворих з ураженням верхніх і нижніх рухових нейронів незмінно відзначають ЕД. У чоловіків з ураженнями верхніх рухових нейронів (інсульт, травма хребта, розсіяний склероз, паркінсонізм) ослаблення сигналу ЦНС призводить до ускладнень в досягненні й підтримці еректильної функції. З силденафілом неврологічний сигнал посилюється і підтримується, що дозволяє досягти поліпшення еректильної функції. Було розглянуто ефективність і безпеку активної речовини у пацієнтів з паркінсонізмом (n=12) і багатосистемною атрофією (n=6). Останній був ефективним у пацієнтів з паркінсонізмом і мінімальними змінами артеріального тиску між активним препаратом і плацебо. Вчені вивчили реакцію на ліки у 6 осіб з множинною системною атрофією. Однак набір осіб у групу дослідження було припинено через 3 випадки різкого зниження артеріального тиску, асоційованого з прийомом лікарського засобу. Незважаючи на значне постуральне зниження артеріального тиску після прийому силденафілу, всі пацієнти з множинною системною атрофією повідомляли про хорошу еректильну реакцію і неохоче припиняли прийом препарату (Hussain I.F. et al., 2001).

Розсіяний склероз є прогресуючим захворюванням, яке у 82% чоловіків супроводжується статевою дисфункцією. Вчені досліджували застосування силденафілу у 7 хворих з розсіяним склерозом і в результаті було встановлено, що частоту і профіль побічних ефектів можна порівняти з іншими дослідженнями в осіб з неврологічними порушеннями (McCullough A.R., 2002).

Депресія

ЕД була незалежно пов’язана з депресією. На додаток до цієї незалежної асоціації препарати, які застосовуються для терапії депресії, викликають сексуальну дисфункцію у вигляді зниження лібідо, ЕД і відсутності оргазму у 59% хворих. Оскільки причиною зазначеної дисфункції може бути як депресія, так і прийом антидепресантів, прогнози лікування її при даній патології точно не визначені.

Кілька досліджень присвячені лікуванню ЕД, пов’язаної як з депресією, так і з терапією депресії.

В одному з відкритих досліджень були продемонстровані переваги силденафілу щодо побічних ефектів, індукованих селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). У 14 пацієнтів (9 чоловіків і 5 жінок) статистично значущі поліпшення відмічали у всіх сферах сексуального функціонування, включаючи лібідо, порушення оргазму, сексуального задоволення й еректильної функції, 69% осіб повідомляли про відмінний або дуже добрий результат.

Таким чином, за умови застосування СІЗЗС необхідний ретельний скринінг на предмет статевих порушень, оскільки викликану СІЗЗС сексуальну дисфункцію можна легко усувати за допомогою силденафілу (Langtry H.D., Markham A., 1999; McMahon C.G., 2019).

Хворі з аденомою/раком передміхурової залози

Хоча пацієнти з раком передміхурової залози становлять невелику частку осіб з ЕД, практично всі чоловіки відзначають вплив захворювання на сексуальну сферу життя. Пацієнти з раком передміхурової залози зазвичай мають вік 60 років і старше, коли частота дисфункції вже перевищує 50%. Етіологія ЕД у таких осіб різна.

Відразу після встановлення діагнозу багато хто відчуває реактивну депресію з втратою лібідо, що може призвести до зниження еректильної функції. Усе залежить від обраної подальшої схеми лікування та в більшості осіб відновлення еректильної функції цілком реальне.

Результати дослідження лікування осіб з аденомою передміхурової залози продемонстрували ефективність силденафілу зі значним поліпшенням еректильної функції, загального самопочуття й якості життя, а також зменшення вираженості симптомів, які супроводжують аденому передміхурової залози (Northwestern University, 2005; McMahon C.G., 2019).

Таким чином, Еротон може підвищити якість життя мільйонів чоловіків. Його застосування ефективне при ЕД психогенної та органічної етіології. Незважаючи на коронарні ефекти, препарат не є антиангінальним, проте ефективний при застосуванні у хворих з ЕД. Зокрема, він може бути рекомендований пацієнтам віком старше 40 років, з цукровим діабетом, особам, які отримують антигіпертензивну терапію, з неврологічними розладами, а також депресією.