Коріпрен, таблетки вкриті плівковою оболонкою, 20 мг/10 мг, №28
Recordati, Італія

Фармакологічні властивості

фармакодинаміка. Коріпрен — це фіксована комбінація інгібітора АПФ (еналаприлу 10 мг) та блокатора кальцієвих каналів (лерканідипін 10 мг), двох антигіпертензивних сполук з комплементарним механізмом дії для контролю АТ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою.

У ході клінічних досліджень було доведено, що зниження систолічного АТ було більш значним при застосуванні фіксованої комбінації еналаприлу та лерканідипіну, аніж при застосуванні монопрепарату. Різниця становила 5,4 мм рт. ст.

Під час клінічних досліджень також було доведено, що зниження діастолічного АТ було більш значним при застосуванні фіксованої комбінації еналаприлу та лерканідипіну, аніж при застосуванні монопрепарату. Різниця становила 2,8 мм рт. ст.

Еналаприлу малеат — сіль малеїнової кислоти та еналаприлу, похідна двох амінокислот — L-аланінової та L-піролідин-?-карбонової. АПФ є пептидилдипептидазою, яка каталізує перетворення ангіотензину I у вазопресорний агент ангіотензину II. Після абсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату, який пригнічує АПФ. Інгібування АПФ призводить до зниження рівня ангіотензину II в плазмі крові, що призводить до підвищення активності реніну в плазмі крові (внаслідок усунення негативного зворотного зв’язку виділення реніну) та зниження секреції альдостерону. Оскільки АПФ є ідентичним кіназі II, еналаприл може також інгібувати деградацію брадикініну, потужного вазодепресорного пептиду. Однак роль цього механізму в терапевтичних ефектах еналаприлу все ще є невивченою.

Незважаючи на те що механізмом, за допомогою якого еналаприл знижує АТ, головним чином вважають супресію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), еналаприл є гіпотензивним навіть для пацієнтів з низькими рівнями реніну. Еналаприл знижує АТ без значного підвищення ЧСС у гіпертензивних пацієнтів, які знаходяться і в положенні лежачи на спині, і в положенні стоячи. Симптоматична постуральна артеріальна гіпотензія — рідкісне явище. У деяких пацієнтів вона може потребувати кількох тижнів лікування для досягнення оптимального контролю АТ. Раптова відміна еналаприлу не призводить до швидкого підвищення АТ.

Ефективне інгібування активності АПФ відбувається зазвичай через 2–4 год після перорального прийому однієї дози еналаприлу. Початок гіпотензивної дії, як правило, відмічали через 1 год з максимальним зниженням АТ через 4–6 год після прийому. Тривалість дії дозозалежна, але при рекомендованих дозах гіпотензивний і гемодинамічний ефекти тривали щонайменше 24 год.

У гемодинамічних дослідженнях пацієнтів з есенціальною АГ зниження АТ супроводжувалося зниженням периферичного опору артерій зі збільшенням серцевого викиду і незначним прискоренням серцевого ритму або без такого. Після прийому еналаприлу нирковий кровотік підвищується, тоді як швидкість гломерулярної фільтрації залишається без змін. Ознак затримки натрію або води не відмічено. Однак у пацієнтів з низькою швидкістю гломерулярної фільтрації до лікування швидкість гломерулярної фільтрації, як правило, підвищується.

Після прийому еналаприлу в ході короткострокових досліджень у хворих на цукровий діабет та пацієнтів без цукрового діабету із захворюванням нирок виявлено зниження альбумінурії та екскреції із сечею IgG і загального білка.

Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II не слід застосовувати одночасно у пацієнтів з діабетичною нефропатією.

Лерканідипін є антагоністом кальцію дигідропіридинової групи та інгібує трансмембранне надходження кальцію до серцевого м’яза і гладких м’язів. Механізм гіпотензивної дії ґрунтується на безпосередній релаксивній дії на судинні гладкі м’язи, що, таким чином, знижує загальну периферичну резистентність. Завдяки високому коефіцієнту мембранного поділу лерканідипін чинить пролонговану гіпотензивну дію і не виявляє негативних міотропних ефектів внаслідок його високої судинної селективності.

Оскільки вазодилатація, що продукується лерканідипіном, починається поступово, гостра артеріальна гіпотензія з рефлекторною тахікардією рідко розвивається у гіпертензивних пацієнтів.

Як і щодо інших асиметричних 1,4-дигідропіридинів, гіпотензивна активність лерканідипіну, головним чином, є наслідком його (S)-енантіомера.

Фармакокінетика. Фармакокінетичні взаємодії при одночасному призначенні еналаприлу та лерканідипіну не виявлені.

Фармакокінетика еналаприлу

Абсорбція. Еналаприл швидко абсорбується; пік сироваткової концентрації досягається в межах 1 год. Ступінь всмоктування еналаприлу малеату при прийомі всередину становить близько 60%. Наявність їжі в ШКТ на абсорбцію еналаприлу не впливає.

Розподіл. Після абсорбції еналаприл швидко й екстенсивно гідролізується в еналаприлат — сильний інгібітор АПФ. Пік плазмової концентрації еналаприлату відмічають через 3–4 год після перорального прийому дози еналаприлу малеату. Ефективний Т_? для акумуляції еналаприлату після багаторазового дозування еналаприлу становить 11 год. У осіб з нормальною функцією нирок концентрація еналаприлату в сироватці крові у стабільному стані досягається через 4 дні лікування.

У межах усього діапазону терапевтичних концентрацій 60% еналаприлату зв’язується з білками плазми крові.

Метаболізм: крім конверсії в еналаприлат, даних про значний метаболізм еналаприлу немає.

Виведення. Екскреція еналаприлату в основному здійснюється нирками. Основними компонентами сечі є еналаприлат, що становить близько 40% дози, і еналаприл, що не піддався трансформації або метаболізму (близько 20%).

Т_? еналаприлу при курсовому застосуванні препарату внутрішньо становить 11 год.

Ниркова недостатність. Експозиція еналаприлу та еналаприлату підвищена у пацієнтів з нирковою недостатністю. У пацієнтів з порушенням функції нирок помірного або середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 40–60 мл/хв) рівноважна концентрація AUC еналаприлату приблизно в 2 рази вища, ніж у пацієнтів з нормальною нирковою функцією, після прийому дози 5 мг 1 раз на добу. У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну ?30 мл/хв) показник AUC більший приблизно в 8 разів. Ефективний Т_? еналаприлату після багаторазового прийому еналаприлу подовжується при такому рівні ниркової недостатності, час досягнення рівноважної концентрації збільшується.

Еналаприлат може бути виведений з кровообігу шляхом гемодіалізу. Кліренс еналаприлату при діалізі — 62 мл/хв.

Фармакокінетика лерканідипіну

Абсорбція. Лерканідипін повністю абсорбується після перорального прийому, а піковий рівень у плазмі крові досягається приблизно через 1,5–3 год. Два енантіомери лерканідипіну показали ідентичні профілі рівнів у плазмі крові: час досягнення пікової концентрації у плазмі крові однаковий; як пікова концентрація в плазмі, так і AUC, у середньому в 1,2 раза вищі для (S)-енантіомера. Елімінація напіврозпаду двох енантіомерів в основному однакова. In vivo не виявлено взаємозамінності двох енантіомерів.

Внаслідок вираженого метаболізму першого проходження абсолютна біодоступність перорального лерканідипіну, прийнятого після їди, становить близько 10%. Однак біодоступність при прийомі здоровими добровольцями натще знижується до ¹/₃ від вищевказаного значення. Біодоступність лерканідипіну після перорального прийому підвищується в 4 рази при прийомі його не пізніше ніж через 2 год після прийому їжі з високим вмістом жиру. Отже, препарат слід призначати до прийому їжі.

Розподіл. Розподіл із плазми крові в тканини й органи є швидким та екстенсивним.

Зв’язування з білками плазми крові перевищує 98%. Оскільки рівень білка знижений у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою дисфункцією, вміст вільних фракцій лерканідипіну може бути вищим.

Метаболізм. Лерканідипін екстенсивно метаболізується СYР 3А4; жодних продуктів метаболізму не виявлено ні в сечі, ні в калі. Переважно лерканідипін перетворюється в неактивні метаболіти, і близько 50% дози екскретується із сечею.

Експерименти in vitro з людськими мікросомами печінки показали, що лерканідипін демонструє незначне інгібування двох ферментів СYР 3А4 і СYР 2D6 при концентраціях, що в 160 і 40 разів перевищують піковий рівень у плазмі крові, який досягається після прийому дози 20 мг. Крім того, вивчення взаємодії у людини показало, що лерканідипін не модифікує плазмові рівні мідазоламу (типового субстрату СYР 3А4) або метопрололу (типового субстрату СYР 2D6). Тому очікується, що застосування лерканідипіну в терапевтичних дозах не буде призводити до інгібування біотрансформації лікарських засобів, які метаболізуються СYР 3А4 або СYР 2D6.

Виведення. Елімінація головним чином здійснюється шляхом біотрансформації.

Середній час термінальної елімінації, за розрахунками, становить 8–10 год. Внаслідок високої спорідненості з ліпідними мембранами терапевтична активність триває протягом 24 год. Після повторного прийому кумуляції не виявлено.

Лінійність/нелінійність. При пероральному прийомі лерканідипіну його плазмовий рівень не є прямо пропорційним дозі (нелінійна кінетика). Після прийому 10; 20 або 40 мг співвідношення пікових концентрацій у плазмі крові становило 1:3:8, а AUC у плазмі крові — у співвідношенні 1:4:18, що вказує на прогресивну насиченість ефекту первинного проходження через печінку. Відповідно, біодоступність зростає з підвищенням дози.

Особливі групи пацієнтів. Було показано, що фармакокінетика лерканідипіну у пацієнтів літнього віку та хворих зі слабкою до помірної нирковою дисфункцією або печінковим порушенням від слабкого до помірного є подібною до такої, що виявлена в загальній популяції пацієнтів. Пацієнти з тяжкою нирковою дисфункцією або пацієнти, які залежать від діалізу, продемонстрували більш високі концентрації препарату (близько 70%). У пацієнтів з помірним і тяжким ураженням печінки системна біодоступність лерканідипіну, імовірно, підвищена, оскільки він метаболізується головним чином у печінці.

Показання

есенціальна АГ.

Застосування

Коріпрен 10 мг/10 мг. Пацієнти, АТ яких недостатньо контролюється застосуванням 10 мг лерканідипіну як монотерапії, можуть підвищити дозу лерканідипіну до 20 мг або перейти на прийом препарату з фіксованою комбінацією діючих речовин Коріпрен 10 мг/10 мг.

Може бути рекомендовано індивідуальний підбір дози. Також може бути розглянуто перехід з монотерапії на фіксовану комбінацію, якщо це клінічно прийнятно.

Лікарський засіб слід приймати переважно вранці, як мінімум за 15 хв до сніданку. Цей препарат не слід запивати грейпфрутовим соком.

Таблетки застосовують перорально, рекомендована доза становить 1 таблетку 1 раз на добу.

Коріпрен 20 мг/10 мг. Пацієнти, АТ яких недостатньо контролюється застосуванням 20 мг еналаприлу як монотерапії, можуть підвищити дозу еналаприлу для продовження монотерапії або перейти на прийом препарату з фіксованою комбінацією діючих речовин Коріпрен 20 мг/10 мг.

Може бути рекомендовано індивідуальний підбір дози, або, якщо клінічно доречно, прямий перехід з монотерапії на фіксовану комбінацію.

Не слід застосовувати дозу еналаприлу 20 мг/лерканідипіну 10 мг для початкового лікування АГ.

Лікарський засіб слід приймати переважно вранці, як мінімум за 15 хв до сніданку. Цей препарат не слід запивати грейпфрутовим соком.

Таблетки застосовують перорально, рекомендована доза становить 1 таблетку 1 раз на добу.

Пацієнти літнього віку. Лікування пацієнтів залежить від стану функції нирок.

Дозування при нирковій недостатності: Коріпрен протипоказаний пацієнтам з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) і пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі. На початку лікування пацієнтам з легкою та помірною нирковою недостатністю слід дотримуватися особливої обережності.

Дозування при печінковій недостатності. Коріпрен протипоказаний пацієнтам з тяжким порушенням функції печінки. На початку лікування пацієнтам з легкою та помірною печінковою недостатністю слід дотримуватися особливої обережності.

Діти. Ефективність і безпека застосування Коріпрену для лікування дітей не встановлені. Препарат не застосовують у педіатричній практиці.

Протипоказання

– підвищена чутливість до будь-якої діючої речовини (еналаприлу або лерканідипіну), будь-якого інгібітора АПФ або дигідропіридинового блокатора кальцієвих каналів, або будь-якого іншого компонента цього лікарського засобу.

– Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов’язаного з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ.

– Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.

– Вагітність або планування вагітності (див. Застосування у період вагітності або годування груддю).

– Одночасне застосування Коріпрену з препаратами, що містять аліскірен, у разі наявності цукрового діабету чи ниркової недостатності (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²).

– Обструкція відтоку з лівого шлуночка, у тому числі при стенозі аорти.

– Нелікована застійна серцева недостатність.

– Нестабільна стенокардія.

– Застосування протягом 1 міс після інфаркту міокарда.

– Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну <30 мл/хв), у тому числі у пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі.

– Тяжка печінкова недостатність.

Одночасний прийом:

• сильних інгібіторів СYР 3А4;
• циклоспорину;
• соку грейпфрута.

Побічна дія

у наведеній нижче таблиці представлено небажані реакції, виявлені у клінічних дослідженнях застосування препарату у таких дозах: 10 мг/10 мг, 20 мг/10 мг та 20 мг/20 мг, для яких існує причинно-наслідковий зв’язок із застосуванням препарату. Небажані реакції подано за системно-органними класами MedDRA за такою частотою виникнення: дуже часто (>1/10), часто (?1/100 — <1/10), нечасто (?1/1000 — <1/100), поодинокі (?1/10 000 — <1/1000), рідко (<1/10 000) та невідомо (неможливо визначити за наявними даними).

Про небажані явища, що виникали лише у одного пацієнта, повідомлялося з частотою «поодинокі».

Побічні реакції, що стосуються діючих речовин препарату окремо. Побічні реакції, про які повідомлялося при застосуванні одного з компонентів (еналаприлу або лерканідипіну) препарату окремо, можуть бути потенційними побічними ефектами комбінованого препарату, навіть якщо вони не виявлені в клінічних випробуваннях або протягом періоду післяреєстраційного застосування.

Еналаприл

З боку кровоносної та лімфатичної системи: нечасто — анемія (включаючи апластичну та гемолітичну форми); поодинокі — нейтропенія, зниження гемоглобіну, зниження гематокриту, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, пригнічення функцій кісткового мозку, панцитопенія, лімфаденопатія, аутоімунні захворювання.

З боку ендокринної системи: невідомо — синдром порушення секреції антидіуретичного гормону.

З боку метаболізму та травної системи: нечасто гіпоглікемія.

З боку нервової системи та психіки: часто — депресія, головний біль; нечасто — сплутаність свідомості, сонливість, безсоння, підвищена збудливість, парестезії, вертиго; поодинокі — аномальні сновидіння, порушення сну.

З боку органа зору: дуже часто — затуманення зору.

З боку серцево-судинної системи: дуже часто — запаморочення; часто — гіпотензія (включаючи ортостатичну гіпотензію), синкопе, біль у грудях, аритмія, стенокардія, тахікардія; нечасто — ортостатична гіпотензія, прискорене серцебиття, інфаркт міокарда чи гостре порушення мозкового кровообігу*, можливо, вторинне щодо надмірної артеріальної гіпотензії у пацієнтів з групи ризику; поодинокі — синдром Рейно.

*Частота виникнення була порівнянною з такою в групі плацебо і контрольних групах активного лікування в клінічних випробуваннях.

З боку органів дихання, торакальні та медіастинальні порушення: дуже часто — кашель; часто — диспное; нечасто — ринорея, біль у горлі та захриплість, бронхоспазм/БА; поодинокі — легеневий інфільтрат, риніт, алергічний альвеоліт/еозинофільна пневмонія.

З боку ШКТ: дуже часто — нудота; часто — діарея, біль у животі, зміна смаку (дисгевзія); нечасто — непрохідність кишечнику, панкреатит, блювання, диспепсія, запор, анорексія, подразнення шлунка, сухість у роті, виразкова хвороба; поодинокі — стоматит, афтозний стоматит, глосит; рідко — ангіоневротичний набряк кишечнику.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: поодинокі — печінкова недостатність, гепатит (гепатоцелюлярний або холестатичний) або некроз печінки, холестаз (включаючи жовтяницю).

З боку шкіри та підшкірних тканин: часто — висип, гіперчутливість, ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані; нечасто — гіпергідроз, свербіж, кропив’янка, алопеція; поодинокі — поліморфна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, пухирчатка, еритродермія.

Симптоматичний комплекс, який може включати деякі або всі з нижчезазначених симптомів: можливі лихоманка, серозит, васкуліт, міалгія/міозит, артралгія/артрит, наявність антинуклеарних антитіл (АNA), підвищена швидкість осідання еритроцитів (ESR), еозинофілія і лейкоцитоз, висип, світлочутливість або інші дерматологічні прояви.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: нечасто — ниркова недостатність, ниркові пошкодження, протеїнурія; поодинокі — олігурія.

З боку статевої системи та молочних залоз: нечасто — імпотенція; поодинокі — гінекомастія.

Загальні порушення: дуже часто — астенія; часто — втома; нечасто — м’язові спазми, припливи, дзвін у вухах, загальне нездужання, лихоманка.

Зміни лабораторних показників: часто — гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну; нечасто — підвищення сечовини в крові, гіпонатріємія; поодинокі — підвищення рівня печінкових ферментів, підвищення рівня білірубіну в сироватці крові.

Лерканідипін. Побічні реакції, про які найбільш часто повідомлялося в ході контрольованих клінічних досліджень, — це головний біль, запаморочення, периферичний набряк, тахікардія, прискорене серцебиття і припливи. Кожна з вищезазначених реакцій відмічена менше ніж у 1% пацієнтів.

З боку імунної системи: рідко — гіперчутливість.

З боку психіки: поодинокі — сонливість.

З боку нервової системи: нечасто — головний біль, запаморочення.

З боку серця: нечасто — тахікардія, прискорене серцебиття; поодинокі — стенокардія.

З боку судинної системи: нечасто — припливи; рідко — синкопе.

З боку ШКТ: поодинокі — нудота, диспепсія, діарея, біль у животі, блювання.

З боку шкіри та підшкірних тканин: поодинокі — висип.

З боку сполучної тканини та скелетно-м’язові порушення: поодинокі — міалгія.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: поодинокі — поліурія.

Загальні порушення: нечасто — периферичний набряк; поодинокі — астенія, підвищена втомлюваність.

Протягом періоду післяреєстраційного застосування препарату дуже рідко повідомлялося про такі небажані реакції (<1/10 000): гіпертрофія ясен, зворотне підвищення плазмового рівня печінкових трансаміназ, гіпотензія, часте сечовипускання і грудний біль.

Деякі дигідропіридини в рідких випадках можуть призводити до виникнення прекардіального болю або стенокардії. Дуже рідко у пацієнтів зі стенокардією в анамнезі можуть відмічати підвищення частоти, тривалості та тяжкості цих нападів. Існують повідомлення про поодинокі випадки інфаркту міокарда.

Лерканідипін не впливає на рівень глюкози в крові або рівень ліпідів у плазмі крові.

Особливості застосування

симптоматична гіпотензія. У пацієнтів з неускладненою АГ симптоматична гіпотензія — явище рідкісне. У пацієнтів з АГ, які отримують еналаприл, симптоматична гіпотензія розвивається частіше, якщо у них зменшений ОЦК, наприклад, внаслідок прийому діуретиків, безсольової дієти, діалізу, діареї або блювання. У пацієнтів із серцевою недостатністю (яка супроводжується або не супроводжується нирковою недостатністю) розвивалася симптоматична гіпотензія. Симптоматична гіпотензія, імовірно, можлива у пацієнтів із тяжкими формами серцевої недостатності, що виявлена при прийомі високих доз петльових діуретиків, гіпонатріємії або при функціональній нирковій недостатності. У цих пацієнтів терапію слід починати під контролем лікаря, і хворі повинні чітко дотримуватися режиму лікування щоразу, коли змінюється доза еналаприлу та/або діуретичних засобів. Подібні застереження необхідні для пацієнтів з ІХС або цереброваскулярними захворюваннями, у яких надмірне зниження АТ може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

У разі виникнення артеріальної гіпотензії пацієнта слід покласти на спину і при необхідності ввести в/в ізотонічний розчин у вигляді інфузії. Минуща гіпотензивна реакція не є протипоказанням до подальшого призначення препарату у відповідному дозуванні. Лікування може бути продовжене без ускладнень після того, як АТ підвищиться внаслідок відновлення об’єму рідини в організмі. У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або низьким рівнем АТ при прийомі еналаприлу може відмічатися додаткове зниження загального АТ. Цей ефект може бути передбачений і, як правило, не є причиною для відміни лікування. Якщо артеріальна гіпотензія стає симптоматичною, може виникнути необхідність у зниженні дози та/або відміні діуретичних засобів та/або еналаприлу.

Синдром слабкості синусного вузла. З обережністю слід призначати препарат пацієнтам із синдромом слабкості синусного вузла (якщо не імплантований кардіостимулятор).

Дисфункція лівого шлуночка та ішемічна хвороба серця. Незважаючи на те що контрольовані дослідження гемодинаміки не виявили порушення функції шлуночків, слід з обережністю застосовувати блокатори кальцієвих каналів при лікуванні пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка. Вірогідно, що застосування деяких дигідропіридинів короткої дії може асоціюватися з підвищеним серцево-судинним ризиком у пацієнтів з ІХС. Попри те що лерканідипін належить до препаратів пролонгованої дії, його необхідно з обережністю призначати таким пацієнтам. У рідкісних випадках застосування деяких дигідропіридинів може спричинити прекардіальний біль або стенокардію. Дуже рідко пацієнти з попередньою стенокардією можуть відчувати підвищення частоти, тривалості або тяжкості таких нападів. Можливі окремі випадки інфаркту міокарда.

Застосування при порушенні функції нирок. Особлива обережність потрібна при призначенні еналаприлу пацієнтам з незначними або помірними порушеннями функції нирок. Постійний моніторинг рівня калію та креатиніну в плазмі крові під час лікування еналаприлом є частиною медичної допомоги цим пацієнтам. Повідомлення про ниркову недостатність, пов’язану із застосуванням еналаприлу, стосувалися головним чином пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або основним захворюванням нирок, включаючи стеноз ниркової артерії. У разі своєчасної діагностики та відповідного лікування ниркова недостатність, спричинена застосуванням еналаприлу, зазвичай є зворотною. У деяких пацієнтів з АГ без попереднього захворювання нирок поєднання еналаприлу з діуретичним засобом може спричинити підвищення рівня сечовини та креатиніну в плазмі крові. Може бути потрібне зниження дози еналаприлу та/або відміна діуретичного препарату. У таких випадках слід враховувати можливість стенозу ниркової артерії.

Реноваскулярна гіпертензія. Пацієнти з двобічним стенозом ниркової артерії або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки особливо схильні до розвитку артеріальної гіпотензії або ниркової недостатності при терапії інгібіторами АПФ. Порушення функції нирок можливе вже при мінімальних змінах рівня креатиніну в сироватці крові. У цих хворих терапію слід розпочинати під ретельним лікарським наглядом з низьких доз і обережного їх титрування та моніторингу функції нирок.

Ниркова трансплантація. Немає досвіду застосування лерканідипіну або еналаприлу у пацієнтів, які нещодавно перенесли трансплантацію нирок. Отже, лікування цих пацієнтів Коріпреном не рекомендується.

Подвійна блокада РААС. Існують дані, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик розвитку гіпотензії, гіперкаліємії та порушення функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності). У зв’язку з цим подвійне блокування за допомогою інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену не рекомендується. Якщо застосування цих комбінацій вважається абсолютно необхідним, таку терапію слід проводити тільки під наглядом фахівця і в умовах ретельного моніторингу функції нирок, АТ та рівня електролітів. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II не слід застосовувати з аліскіреном пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Печінкова недостатність. Гіпотензивний ефект лерканідипіну може посилюватися у пацієнтів з порушеною функцією печінки. Зрідка при лікуванні інгібіторами АПФ відмічають синдром, який починається холестатичною жовтяницею або гепатитом і прогресує до раптового і такого, що швидко розвивається, некрозу печінки (іноді летального). Механізм цього синдрому невідомий. Пацієнти, у яких розвинулася жовтяниця або помітно підвищилися печінкові ферменти при прийомі інгібіторів АПФ, повинні припинити прийом інгібіторів АПФ, їм необхідно призначити відповідне лікування.

Нейтропенія/агранулоцитоз. У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, відмічаються нейтропенія/агранулоцитоз, тромбоцитопенія й анемія. Нейтропенія виникає в рідкісних випадках у пацієнтів з нормальною нирковою функцією і без особливих факторів ризику. Еналаприл слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів із судинним колагенозом, які приймають імунодепресивні засоби, алопуринол, прокаїнамід, або за наявності декількох з цих факторів ризику, особливо при попередньому порушенні функції нирок. У декого з цих пацієнтів відмічають серйозні інфекції, які іноді не реагують на інтенсивне застосування антибіотиків. При застосуванні еналаприлу у таких пацієнтів рекомендується регулярно контролювати лейкоцитарну формулу, а хворих слід проінструктувати щодо необхідності повідомляти свого лікаря про будь-які ознаки інфекції.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. Повідомлялося про випадки ангіоневротичного набряку (набряк Квінке) з поширенням на обличчя, кінцівки, губи, язик, голосові щілини та/або гортань у пацієнтів, які отримували лікування інгібіторами АПФ, включаючи еналаприл. Це може виявитися в будь-який час лікування. У таких випадках необхідно негайно припинити прийом еналаприлу. Пацієнти повинні перебувати під ретельним контролем до виписки зі стаціонару для того, щоб переконатися, що симптоми повністю зникли. Навіть у разі виникнення набряку лише язика без респіраторного дистресу пацієнти можуть потребувати тривалого спостереження, оскільки лікування антигістамінними препаратами і кортикостероїдами може виявитися недостатнім.

Дуже рідко повідомлялося про летальні наслідки ангіоневротичного набряку, у тому числі набряку гортані або язика. У пацієнтів з набряком язика, голосової щілини або гортані, імовірно, виникає обструкція дихальних шляхів, особливо за наявності в анамнезі оперативного втручання на дихальних шляхах.

Якщо набряк язика, голосової щілини або гортані може призвести до обструкції дихальних шляхів, необхідно невідкладно призначати відповідне лікування, включаючи п/ш введення розчину адреналіну 1:1000 (0,3–0,5 мл), та/або вжити заходів, що забезпечують надходження повітря в дихальні шляхи. Згідно з повідомленнями при прийомі інгібіторів АПФ частота виникнення набряку Квінке у пацієнтів негроїдної раси набагато вища порівняно з пацієнтами інших рас. У пацієнтів, в анамнезі яких є ангіоневротичний набряк, не пов’язаний з прийомом інгібітора АПФ, може бути набагато вищий ризик розвитку ангіоневротичного набряку, якщо вони отримують інгібітор АПФ.

Одночасний прийом інгібіторів АПФ та інгібіторів mTOR (мішені рапаміцину у ссавців) наприклад темсиролімусу, сиролімусу, еверолімусу, може підвищувати ризик виникнення ангіоневротичного набряку.

Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізації отрутою перетинчастокрилих. Анафілактоїдні реакції, що загрожують життю, відмічають рідко під час десенсибілізаційної терапії, спрямованої проти отрут комах, і одночасному застосуванні інгібітора АПФ. Цих реакцій можна уникнути шляхом тимчасової відміни інгібітора АПФ перед кожною десенсибілізацією.

Анафілактоїдні реакції під час ЛНПЩ-аферезу. Анафілактоїдні реакції, що загрожують життю, рідко виникають при аферезі ЛПНЩ із застосуванням сульфату декстрану та одночасним застосуванням інгібітора АПФ. Цих реакцій можна уникнути шляхом тимчасового припинення прийому інгібітора АПФ перед кожним аферезом.

Гіпоглікемія. Необхідний ретельний контроль рівня глюкози в крові в перший місяць лікування інгібіторами АПФ у пацієнтів із цукровим діабетом, які приймають пероральні цукрознижувальні препарати чи інсулін.

Кашель. У зв’язку із застосуванням інгібіторів АПФ виникає кашель. Як правило, це непродуктивний і стійкий кашель, який зникає після відміни терапії. Кашель, спричинений інгібітором АПФ, слід також враховувати при диференційованому діагнозі кашлю.

Хірургічне втручання/анестезія. При серйозному хірургічному втручанні або анестезії із застосуванням засобів, що знижують АТ, еналаприл інгібує утворення ангіотензину II, що може призвести до компенсаторної секреції реніну. Якщо артеріальна гіпотензія розвивається в результаті цього механізму, її можна усунути фізичним збільшенням ОЦК.

Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, включаючи еналаприл, підвищується рівень калію в сироватці крові. Факторами ризику розвитку гіперкаліємії є ниркова недостатність, погіршення функції нирок, вік >70 років, цукровий діабет, інтеркурентні захворювання, зокрема зневоднення, гостра декомпенсована серцева недостатність, метаболічний ацидоз, одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду), прийом добавок калію або замінників солі, що містять калій, одночасне лікування іншими препаратами, що спричиняють підвищення показників сироваткового калію (наприклад гепарином). Використання добавок калію, калійзберігаючих діуретиків або замінників солі, що містять калій, особливо у пацієнтів з порушеною функцією нирок, може призвести до значного підвищення рівня калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може призвести до серйозних, іноді летальних аритмій. Якщо одночасне застосування еналаприлу та будь-якого з вищевказаних препаратів буде визнано за доцільне, слід проводити регулярний моніторинг сироваткового калію.

Літій. Поєднання прийому літію та еналаприлу, як правило, не рекомендується.

Стимулятори СYР 3А4. Стимулятори СYР 3А4, такі як антиконвульсанти (наприклад фенітоїн, карбамазепін) та рифампіцин, можуть знижувати рівень лерканідипіну в сироватці крові, тому ефективність препарату може бути нижчою, ніж очікувалося.

Етнічні відмінності. Як і щодо інших інгібіторів АПФ, еналаприл, безсумнівно, є менш ефективним для зниження АТ у пацієнтів негроїдної раси порівняно з пацієнтами європеоїдної раси, імовірно, через рівні реніну в плазмі крові, які часто у пацієнтів негроїдної раси з АГ набагато нижчі.

Алкоголь. Слід уникати вживання алкоголю, оскільки така комбінація може потенціювати дію судинорозширювальних гіпотензивних засобів.

Лактоза. Пацієнтам зі спадковою непереносимістю галактози, недостатністю лактази або порушенням всмоктування глюкози-галактози не слід призначати Коріпрен.

Застосування у період вагітності або годування груддю. Лікарський засіб не слід застосовувати у вагітних або жінок, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити та замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних.

Застосування Коріпрену не рекомендується жінкам, які годують груддю.

Фертильність. Відзначено зворотні біохімічні зміни в головці сперматозоїдів, які можуть порушити запліднення у деяких пацієнтів, які проходять лікування блокаторами кальцієвих каналів. Якщо повторні запліднення in vitro були безуспішними та коли цьому немає інших пояснень, можливою причиною вважається застосування блокаторів кальцієвих каналів.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Вплив Коріпрену та його компонентів на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами незначний. Однак необхідно взяти до уваги можливий розвиток запаморочення, астенії, втоми та в рідкісних випадках — сонливості.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

гіпотензивний ефект Коріпрену може бути потенційований іншими лікарськими засобами, що знижують АТ, такими як діуретичні засоби, блокатори ?-, ?-адренорецепторів тощо. Крім того, нижчезазначені взаємодії відмічені при застосуванні одного з компонентів комбінованого препарату.

Еналаприлу малеат. Подвійне блокування РААС. Дані клінічних випробувань показали, що подвійне блокування РААС за допомогою комбінованого застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену пов’язане з більш високою частотою побічних ефектів, зокрема гіпотензії, гіперкаліємії і порушення функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності) порівняно з такою при застосуванні одного препарату, що діє на РААС.

Калійзберігаючі діуретики або добавки калію. Інгібітори АПФ зменшують втрату калію, спричинену діуретиками. Калійзберігаючі діуретики (наприклад спіронолактон, еплеренон, тріамтерен або амілорид), добавки калію або замінники солі, що містять калій, можуть призвести до значного підвищення рівня калію в плазмі крові. Якщо показане їх одночасне застосування у зв’язку з гіпокаліємією, необхідні обережність та частий моніторинг рівня калію в сироватці крові.

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики). Застосування високих доз діуретиків на початку прийому еналаприлу може призвести до зменшення ОЦК і ризику виникнення гіпотензії. Вираженість гіпотензивних ефектів можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика, збільшення споживання води або солі або застосування низьких доз еналаприлу.

Інші антигіпертензивні засоби. Одночасне застосування цих препаратів може посилювати гіпотензивну дію еналаприлу. Одночасне застосування з нітрогліцерином та іншими нітратами або іншими судинорозширювальними засобами може призвести до ще більшого зниження АТ.

Літій. Під час одночасного застосування препаратів літію з інгібіторами АПФ відмічали зворотне підвищення концентрації літію в плазмі крові та його токсичність. Одночасне застосування тіазидних діуретиків з інгібіторами АПФ може призвести до підвищення рівня літію та ризику його токсичності. Одночасне застосування еналаприлу з літієм не рекомендується, але якщо така комбінація виявляється необхідною, слід проводити ретельний моніторинг рівня літію в плазмі крові.

Трициклічні антидепресанти/антипсихотичні препарати/анестетики/наркотичні засоби. Одночасне застосування деяких анестетиків, трициклічних антидепресантів і антипсихотичних засобів з інгібіторами АПФ може призвести до подальшого зниження рівня АТ.

НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2. НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, можуть зменшити вираженість ефекту діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Тому антигіпертензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Одночасне застосування НПЗП (у тому числі інгібіторів ЦОГ-2) й антагоністів рецептора ангіотензину II або інгібіторів АПФ спричиняє адитивний ефект на підвищення рівня калію в сироватці крові й може призвести до погіршення функції нирок. Ці ефекти зазвичай зворотні. Рідко може виникати гостра ниркова недостатність, особливо у пацієнтів з порушеною функцією нирок (наприклад в осіб літнього віку або пацієнтів з явищами дегідратації, у тому числі внаслідок терапії діуретиками). Таким чином, комбінацію вказаних препаратів хворим з порушеною функцією нирок слід призначати з особливою обережністю. Пацієнти повинні отримувати достатню кількість рідини, також слід приділяти особливу увагу моніторингу функції нирок після початку поєднаної терапії та періодично протягом лікування.

Препарати золота. Рідко у хворих, які отримували ін’єкційні препарати, що містять золото (натрію ауротіомалат), і поєднану терапію інгібіторами АПФ, включаючи еналаприл, виникали нітритоїдні реакції (симптоми включають почервоніння обличчя, нудоту, блювання і гіпотензію).

Інгібітори mTOR (мішені рапаміцину у ссавців). Одночасний прийом інгібіторів mTOR (наприклад темсиролімус, сиролімус, еверолімус) може підвищувати ризик виникнення ангіоневротичного набряку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Симпатоміметики. Симпатоміметики можуть зменшити вираженість антигіпертензивних ефектів інгібіторів АПФ.

Протидіабетичні препарати. Епідеміологічні дослідження показали, що одночасне застосування інгібіторів АПФ і протидіабетичних лікарських засобів (інсулін, пероральні гіпоглікемічні засоби) може призвести до посилення гіпоглікемічного ефекту з ризиком розвитку гіпоглікемії. Це явище більш імовірне протягом перших тижнів комбінованого лікування та у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Алкоголь. Алкоголь посилює гіпотензивну дію інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота, тромболітики і блокатори ?-адренорецепторів. Еналаприл можна безпечно приймати одночасно з ацетилсаліциловою кислотою (у кардіологічних дозах), тромболітиками та блокаторами ?-адренорецепторів.

Лерканідипін

Інгібітори CYP 3A4. Оскільки лерканідипін метаболізується під дією ферменту CYP 3A4, одночасне застосування інгібіторів та індукторів CYP 3A4 може впливати на метаболізм та виведення лерканідипіну.

Комбінований прийом лерканідипіну із сильними інгібіторами CYP 3A4 (такими як кетоконазол, ітраконазол, ритонавір, еритроміцин, тролеандоміцин) протипоказаний.

Дослідження взаємодії з кетоконазолом, сильним інгібітором CYP 3A4, продемонструвало помітне підвищення рівня лерканідипіну в плазмі крові (15-кратне збільшення AUC препарату і 8-кратне збільшення C_max еутомеру S-лерканідипіну).

Циклоспорин. Циклоспорин і лерканідипін не слід приймати одночасно. При одночасному їх застосуванні відмічали підвищення плазмової концентрації обох препаратів. Дослідження за участю здорових молодих добровольців не показало жодних змін рівня лерканідипіну в плазмі крові після прийому циклоспорину через 3 год після застосування лерканідипіну, але показник AUC циклоспорину збільшився на 27%. Одночасне введення лерканідипіну з циклоспорином зумовлювало 3-кратне підвищення рівня лерканідипіну в плазмі крові та збільшення AUC циклоспорину на 21%.

Грейпфрутовий сік. Лерканідипін не слід приймати разом з грейпфрутовим соком.

Що стосується інших дигідропіридинів, метаболізм лерканідипіну може бути пригнічений під впливом грейпфрутового соку, що призводить до підвищення його системної доступності та, як наслідок, посилення гіпотензивного ефекту.

Алкоголь. Слід уникати вживання алкоголю, оскільки він може посилювати ефект антигіпертензивних судинорозширювальних препаратів.

Субстрати CYP 3A4. Необхідно з обережністю призначати одночасний прийом лерканідипіну з іншими субстратами CYP 3A4, такими як терфенадин, астемізол, антиаритмічні препарати III класу, наприклад аміодарон, хінідин.

Індуктори CYP 3A4. Застосування лерканідипіну одночасно з індукторами CYP 3A4, такими як протисудомні препарати (наприклад фенітоїн, карбамазепін) і рифампіцин, потребує обережності, тому що антигіпертензивний ефект лерканідипіну може при цьому знижуватися. Тому АТ слід контролювати частіше, ніж зазвичай.

Дигоксин. Одночасний прийом 20 мг лерканідипіну у пацієнтів, що тривалий час отримують лікування ?-метилдигоксином, не зумовлював ознак фармакокінетичної взаємодії. У здорових добровольців, що перебували на лікуванні дигоксином, після введення 20 мг лерканідипіну відмічалося середнє підвищення C_max дигоксину на 33%, тоді як AUC та нирковий кліренс були значно змінені. У разі одночасного прийому дигоксину слід здійснювати ретельний моніторинг щодо клінічних ознак токсичності дигоксину.

Мідазолам. У добровольців літнього віку одночасний пероральний прийом 20 мг мідазоламу призводив до посилення абсорбції лерканідипіну (приблизно на 40%) і зниження швидкості його абсорбції (T_max збільшився з 1,75 до 3 год). Жодних змін концентрації мідазоламу не виявлено.

Метопролол. При одночасному застосуванні лерканідипіну з метопрололом — блокатором ?-адренорецепторів, який виводиться переважно печінкою, біодоступність метопрололу не змінювалася, тоді як біодоступність лерканідипіну знижувалася на 50%. Цей ефект може бути обумовлений зниженням печінкового кровотоку, викликаного блокаторами ?-адренорецепторів, і, отже, може виникати при застосуванні інших препаратів цього класу. Однак лерканідипін можна безпечно застосовувати одночасно з блокаторами ?-адренорецепторів.

Циметидин. Одночасне застосування циметидину в дозі 800 мг/добу не викликає значних змін рівня лерканідипіну в плазмі крові, але при прийомі більш високих доз слід дотримуватися обережності, оскільки біодоступність лерканідипіну і, отже, його гіпотензивний ефект можуть підвищуватися.

Флуоксетин. У дослідженні взаємодії з флуоксетином (інгібітором CYP 2D6 і CYP 3A4), проведеному за участю здорових добровольців віком 65±7 років (середнє значення ± с.в.), не виявлено клінічно значущих змін фармакокінетики лерканідипіну.

Симвастатин. При неодноразовому застосуванні лерканідипіну в дозі 20 мг одночасно із симвастатином у дозі 40 мг, AUC лерканідипіну суттєво не змінювалася, тоді як AUC симвастатину збільшилася на 56%, а його основного активного метаболіту (?-гідроксикислоти) — на 28%. Малоймовірно, що такі зміни мають клінічне значення. Жодної взаємодії не очікується, якщо лерканідипін приймають вранці, а симвастатин — увечері, як зазначено для такого препарату.

Варфарин. Одночасне застосування 20 мг лерканідипіну натще в здорових добровольців не змінювало фармакокінетики варфарину.

Діти. Дослідження лікарської взаємодії проводилися тільки у дорослих.

Передозування

у період післяреєстраційного застосування були зареєстровані випадки навмисного передозування еналаприлу/лерканідипіну в дозах 100–1000 мг кожного із цих препаратів. У таких випадках потребувалася госпіталізація. Виявлені симптоми (зниження систолічного АТ, брадикардія, занепокоєння, сонливість і біль у боці) також могли бути пов’язані з одночасним прийомом високих доз інших препаратів (наприклад блокаторів ?-адренорецепторів).

Симптоми передозування еналаприлу і лерканідипіну. Найбільш характерним симптомом передозування еналаприлу є гіпотензія (що виникає через приблизно 6 год після прийому препарату) одночасно з блокадою РААС і ступор. До симптомів, пов’язаних з передозуванням інгібіторів АПФ, можна віднести судинний шок, порушення електролітного балансу, ниркову недостатність, гіпервентиляцію, тахікардію, прискорене серцебиття, брадикардію, запаморочення, неспокій і кашель. Плазмові рівні еналаприлату, у 100 і 200 разів вищі, ніж зазвичай, відмічають після застосування терапевтичних доз еналаприлу 300 і 440 мг відповідно.

Як і в разі застосування інших дигідропіридинів, передозування лерканідипіну може викликати надмірну периферичну вазодилатацію з вираженою гіпотензією і рефлекторною тахікардією.

Лікування при передозуванні еналаприлу і лерканідипіну. Рекомендованим лікуванням передозування еналаприлу є в/в інфузійне введення фізіологічного розчину. Якщо виникає гіпотензія, пацієнту слід надати горизонтальне положення з низьким узголів’ям. Можна використовувати в/в введення ангіотензину II та/або катехоламінів. Якщо препарат був прийнятий нещодавно, слід вжити заходів щодо виведення еналаприлу малеату з організму (наприклад викликати блювання, промити шлунок, ввести адсорбенти й сульфат натрію). Еналаприлат можна видалити з кровотоку шляхом гемодіалізу. Використання кардіостимулятора показане при брадикардії, резистентній до терапії. Слід постійно контролювати показники життєво важливих функцій організму, рівень електролітів та креатиніну в плазмі крові.

При передозуванні лерканідипіну в разі розвитку тяжкої гіпотензії, брадикардії та втрати свідомості може бути корисною підтримка серцево-судинної діяльності шляхом в/в введення атропіну з метою уникнення брадикардії.

З огляду на тривалу фармакологічну дію лерканідипіну, стан пацієнта, який прийняв надмірну дозу, слід контролювати щонайменше 24 год. Інформації щодо ефективності діалізу немає. Оскільки препарат має високу ліпофільність, рівень лерканідипіну в плазмі крові не є інформативним щодо ступеня передозування. Діаліз неефективний.

Умови зберігання

при температурі не вище 25 °С.