Монурал®, гранули для приготування розчину для перорального застосування, пакет 3 г, №1
Zambon Group, Швейцарія

Монурал (INN — Fosfomycinum) — лікарський засіб, головною діючою речовиною якого є фосфоміцину трометамол. Належить до групи антимікробних речовин, що призначені для системного застосування.

Фосфоміцин відомий у медицині вже кілька десятків років. Уперше його було отримано як низькомолекулярну похідну фосфонової кислоти під керівництвом Д. Хендліна з культури Streptomyces spp. в Іспанії в 1969 р., спочатку його назвали фосфономіцином (Itoh N. et al., 1995).

Для виробництва препаратів використовуються наступні сполуки фосфоміцину: фосфоміцину трометамол, фосфоміцину кальцій, фосфоміцину натрій.

Перші дві форми призначені для внутрішнього застосування, фосфоміцину натрій — для внутрішньовенного введення.

Препарат Монурал містить фосфоміцину трометамол, відповідно, призначений для перорального прийому.

Сфера застосування препарату

Фосфоміцин перш за все відомий як антибіотик для терапії простих інфекційних захворювань нижніх сечовивідних шляхів у жінок, чоловіків, а також у дівчат віком старше 12 років.

Фосфоміцин проявляє протимікробну активність відносно наступних бактерій: E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., P. aeruginosa и Enterococcus faecalis.

Саме ці патогенні мікроорганізми найчастіше спричиняють захворювання сечовивідних шляхів.

Найбільш розповсюджені захворювання нижніх відділів сечовидільної системи, спричинені вищеперерахованими мікроорганізмами.

Гострий бактеріальний цистит — гостре запалення сечового міхура. Інфекційний процес локалізується в слизовій оболонці, також виникає порушення його збиральної функції. Людину турбують часті позиви до сечовипускання. Сам процес сечовипускання досить болісний.

Інфекційний уретрит — запальне захворювання сечовипускного каналу, бактерії пошкоджують слизову оболонку його стінок. Людину турбують різкий біль, наявність слизових або гнійних виділень.

Безсимптомна бактеріурія у вагітних. Дане порушення не викликає жодних клінічно значимих симптомів, у той час як у сечі пацієнтки виявляють бактерії. Під час вагітності матка, що збільшується в розмірах, призводить до тимчасових змін конфігурації сечовивідних шляхів. У результаті створюються сприятливі умови для розмноження поодиноких елементів патогенної та умовно патогенної флори, що і призводить до бактеріурії. За відсутності вагітності у соматично здорової людини бактеріурія не завжди потребує застосування антибіотиків. Під час вагітності підвищений ризик подальшого розповсюдження інфекції та виникнення ускладнень.

Дослідження

Фосфоміцин відомий уже більше 40 років, а після його синтезу були відкриті та отримані штучним шляхом антибактеріальні засоби з більш широким спектром дії, тому деякий час він залишався без відповідної уваги клініцистів та науковців. Упродовж останнього десятиріччя він знову став цікавим для наукового співтовариства у зв’язку з такою проблемою, як резистентність бактерій до антибіотиків.

У перші роки після відкриття антибіотиків спостерігалася велика кількість випадків нераціонального їх застосування (і спостерігається до цього часу). Антибіотики безпідставно приймають для профілактики. У тих країнах, де можливий відпуск антибіотиків без рецепта, люди приймають антибактеріальні препарати при захворюваннях, спричинених іншим етіологічним фактором (вірусом наприклад).

Така ситуація призвела до появи L-форм бактерій (бактерій, позбавлених стінок, але здатних до життєдіяльності), бактерій зі зміненою клітинною стінкою, яка непроникна для антибіотиків а також бактерій, що «навчилися» синтезувати ферменти, здатні дезактивувати антибіотики. Деякі пеніциліностійкі бактерії виробляють бета-лактамазу, яка змінює хімічну конфігурацію антибіотика. У результаті цей фермент не дає антибіотику зв’язуватися з РНК бактерій і, відповідно, усуває можливість агента блокувати синтез білка в бактеріальній клітині.

У 2012 р. було проведено дослідження ефективності фосфоміцину при лікуванні складних інфекцій сечовивідних шляхів, спричинених ентеробактеріями, що продукують бета-лактамазу. У дослідженнях взяли участь 42 особи, 37 з яких були літніми жінками. У результаті цих досліджень при лікуванні фосфоміцином спостерігалося мікробіологічне одужання у 50% хворих і у 71% — клінічне одужання (Bielen L., Likic R., 2019).

Також було проведено метааналіз результатів контрольованих досліджень, отриманих у результаті пошуків у PubMed, Scopus и Cochrane CENTRAL, у яких приймали участь пацієнти з циститом, що отримували фосфоміцин та інші антибіотики. Аналізували 27 досліджень, у яких порівнювали результати терапії циститу фосфоміцином та іншими антибактеріальними препаратами.

У 16 з цих 27 досліджень брали участь виключно невагітні пацієнтки, у 3 — змішані групи осіб літнього віку, у 5 — вагітні й у 3 — діти. Результати показали відсутність різниці між фосфоміцином та іншими, більш сучасними препаратами, згідно з критеріями мікробіологічний успіх/рецидив/повторне інфікування.

Таким чином, було показано, що фосфоміцин має значну цінність у якості повноцінної альтернативи тим антибіотикам, до яких існує лікарська резистентність під час лікування вагітних і невагітних пацієнток, осіб літнього віку обох статей та дітей (Falagas M.E. et al., 2010).

Форма

Препарат виготовляється у вигляді гранул (підлягають розведенню у воді) для перорального застосування. Гранули мають білий колір, із запахом мандарину.

У якості допоміжних речовин використовується мандариновий та апельсиновий ароматизатори, а також сахарин і сахароза.

Фармакокінетика

Всмоктування перорального фосфоміцину відбувається в тонкому кишечнику шляхом роботи двох механізмів. Перший шлях — використання системи транспорту фосфатів та насичених носіїв, другий — використання ненасиченої системи кінетики першого порядку (чим вищою є концентрація лікарського засобу, тим вища швидкість всмоктування) (Dijkmans А.C. et al., 2017).

Таким чином, на всмоктування речовин впливають фактори у шлунку та тонкому кишечнику: кислотність, швидкість евакуації вмісту.

Фосфоміцину трометамол, що міститься в препараті Монурал, зараз є найбільш біодоступним (здатним засвоюватися організмом) серед усіх сполук фосфоміцину. Трометамол підвищує рівень рН, тобто має залужнювальні властивості. Він уповільнює гідроліз (руйнування) препарату кислотою і, відповідно, в організм потрапляє більша кількість активної форми антибіотика, що знищує бактерії.

Максимальна концентрація в сироватці спостерігається через 2 год і становить до 35 мкг/мл. Період напіввиведення — 2 год. Практично не зв’язується з білками плазми крові, завдяки чому потрапляє в активному стані в органи сечовивідної системи. Виводиться нирками та з жовчю.

Фармакодинаміка

Фосфоміцин — це структурний аналог фосфоенолпірувату, конкурує з N-ацетил-D-глюкозаміно-3-о-енолпирувіл-трансферазою — ферментом, що бере участь у синтезі мікробних білків. Результат — повне блокування ферменту і загибель мікроорганізму. Крім прямої бактерицидної активності фосфоміцин блокує білки, що зв’язують пеніцилін, дозволяючи впливати на мультирезистентні штами мікроорганізмів. Також речовина перешкоджає адгезії бактерій до стінок слизової оболонки сечовивідних шляхів.

Показання

Застосовується Монурал при гострих неускладнених інфекційних процесах у нижніх відділах сечовивідної системи у осіб чоловічої та жіночої статі, а також у дівчат віком старше 12 років. Також може використовуватися для профілактики інфікування під час виконання інструментальних досліджень.

Протипоказання

Препарат не можна застосовувати при гіперсенсибілізації до будь-якого компонента, у дітей, молодших за 12 років; у тому випадку, коли пацієнт проходить процедури гемодіалізу; а також у разі важкої ниркової недостатності, коли кліренс креатиніну менший за 10 мл/хв.

Особливі вказівки

Як і всі пероральні антибіотики, що всмоктуються в тонкому кишечнику, фосфоміцин має певний вплив на його слизову оболонку. Іноді у хворого виявляють коліт, пов’язаний із застосуванням лікарських засобів. Цю особливість треба враховувати, призначаючи препарат особам, що мають проблеми із ШКТ, а також при розладах випорожнення на фоні застосування.

У випадку коліту треба розпочати симптоматичну терапію. Лікарські засоби, що послаблюють кишкову моторику, не мають використовуватися.

Препарат найкраще приймати натщесерце чи за 2–3 год до вживання їжі, оскільки їжа, що знаходиться в ШКТ, погіршує всмоктування активних агентів.

Монурал має у складі сахарозу. Цей факт потрібно враховувати, рекомендуючи фосфоміцин пацієнтам із цукровим діабетом. Препарат не слід застосовувати особам з глюкозо-галактозним мальабсорбційним синдромом або дефіцитом сахарози-ізомальтази, а також тим, хто не переносять фруктозу.

Вагітність і лактація

Препарат призначають вагітним, якщо відомо, що користь для матері буде точно вищою, ніж можлива шкода для здоров’я плода.

Інформація щодо досліджень на лабораторних тваринах не свідчать ані про фетотоксичність, ані про тератогенність.

Під час грудного вигодовування виробник попереджує про необхідність припинити прийом препарату, хоча досліджень з приводу потенційної шкоди для дитини не проводилося.

Розрахунок дозування

Розраховує дозу, кратність прийому і тривалість лікування лікар індивідуально. Одноразова доза для пацієнтів становить 3 г (1 пакетик розчинити в половині склянки рідини).

Для профілактики інфекційних ускладнень слід випити вміст 1 пакетика за 3 год до і через добу після процедури.

Препарат припустимо застосовувати для терапії неускладнених інфекційних хвороб сечовивідних шляхів у дівчаток, старших 12 років. Інформація щодо застосування фосфоміцину у хлопчиків віком старше 12 років, у дітей обох статей відсутня.

Передозування

Передозування при дотриманні всіх рекомендацій малоймовірне. У деяких випадках у разі підвищення рекомендованої дози можуть спостерігатися порушення з боку вестибулярного апарата, зниження слуху. Також характерний металевий присмак у роті й тимчасове порушення смакового сприйняття. Терапія проводиться відповідно до симптомів. З метою збільшення сечовиділення треба пити якомога більше води. Це дозволить знизити концентрацію фосфоміцину, прискорити його виведення з організму.

Побічні реакції

Усі побічні реакції, пов’язані з фосфоміцином, найчастіше стосуються роботи травної системи. Часто пацієнта турбує діарея, яка зазвичай проходить без втручання. Також можуть виникати нудота та головний біль.

Жінки можуть зіштовхнутися з вульвовагінітом, який виникає внаслідок придушення нормальної мікрофлори статевих органів.

У рідкісних випадках можуть спостерігатися парестезії, висипи на шкірі, кропив’янка, біль у черевній порожнині, підвищена стомлюваність.

Висновки

Проблема розвитку резистентності бактерій зараз стоїть на одному з перших місць серед усіх загроз для світової громадської охорони здоров’я, у тому числі у зв’язку з тим, що відбувається скорочення списку ефективних антибіотиків. Окрім розробки нових антибактеріальних препаратів і нових схем застосування, переоцінка відносно «старих», у тому числі й фосфоміцину, стала ще більш актуальною.

Монурал є антибактеріальним препаратом широкого спектра дії, що має активність як in vivo, так й in vitro проти багатьох бактерій, включаючи ті, що мають резистентність. Завдяки високому проникненню в тканини фосфоміцин може використовуватися в широкому спектрі тканин та мішеней, включаючи ЦНС, м’які тканини, кістки, легені й абсцесову рідину. Пероральний фосфоміцин у режимі багаторазового прийому став потенційною стратегією при лікуванні складних інфекцій сечовивідних шляхів, простатиту; однак з урахуванням відносної нестачі важливої інформації про фармакологічні властивості й механізми резистентності необхідні додаткові дослідження. У той же час слід уникати використання фосфоміцину в якості монотерапії через швидкий розвиток резистентності in vitro (Dijkmans A.C. et al., 2017).