Моваліс®, таблетки, 7.5 мг, №20
Boehringer Ingelheim Pharma, Німеччина

Фармакологічні властивості

фармакодинамика. Моваліс — НПЗП класу енолієвої кислоти, чинить протизапальну, знеболювальну та антипіретичну дію. Мелоксикам виявив високу протизапальну активність на всіх стандартних моделях запалення. Як і для інших НПЗП, його точний механізм дії залишається невідомим. Однак є загальний механізм розвитку для всіх НПЗП (включаючи мелоксикам): пригнічення біосинтезу простагландинів, які є медіаторами запалення.

Фармакокінетика

Абсорбція. Мелоксикам добре абсорбується в шлунково-кишковому тракті при пероральному застосуванні, абсолютна біодоступність становить 90% (капсули). Таблетки, суспензія для перорального застосування і капсули біоеквівалентні. Після одноразового застосування мелоксикаму С_max в плазмі крові досягається протягом 5–6 год для твердих пероральних форм (капсули і таблетки). При багаторазовому прийомі стабільні концентрації досягаються на 3-тю–5-ту добу. Режим дозування 1 раз на добу призводить до середньої концентрації в плазмі крові з відносно малими коливаннями піків в межах 0,4–1,0 мкг/мл для 7,5 мг і 0,8–2,0 мкг/мл для 15 мг відповідно (C_min і C_max в стабільному стані відповідно). Середня концентрація мелоксикаму в плазмі крові в стабільному стані досягається протягом 5–6 год для таблеток, капсул і суспензії для перорального застосування відповідно.

Одночасний прийом їжі або застосування неорганічних антацидів не впливає на абсорбцію препарату.

Мелоксикам повністю абсорбується після в/м ін’єкції. Відносна біодоступність у порівнянні з пероральним застосуванням — 100%. Тому немає необхідності коригувати дозу при переході з в/м на пероральний шлях застосування. Після в/м ін’єкції 15 мг C_max в плазмі крові знаходиться в межах 1,6–1,8 мкг/мл і досягається протягом 1–6 год.

Розподіл. Мелоксикам дуже добре зв’язується з білками плазми крові, головним чином з альбуміном (99%). Мелоксикам проникає в синовіальну рідину, концентрація в якій в 2 рази нижча, ніж в плазмі крові. Обсяг розподілу низький, в середньому 11 л після в/м або в/в застосування, відзначені індивідуальні відхилення в межах 7–20%. Обсяг розподілу після багаторазового застосування пероральних доз мелоксикаму (7,5–15 мг) становить 16 л з коефіцієнтом відхилення в межах 11–32%.

Біотрансформація. Мелоксикам піддається екстенсивній біотрансформації в печінці. У сечі ідентифіковано 4 різних метаболіти мелоксикаму, які фармакодинамічно неактивні. Основний метаболіт 5?-карбоксимелоксикам (60% дози) формується шляхом окиснення проміжного метаболіту 5?-гідроксиметилмелоксикаму, який також виділяється меншою мірою (9% дози). Дослідження in vitro припускають, що CYP 2С9 відіграє важливу роль в процесі метаболізму, тоді як CYP ЗА4 ізоензими сприяють меншою мірою. Активність пероксидази у пацієнтів, можливо, відповідальна за два інших метаболіти, які становлять 16 і 4% прийнятої дози відповідно.

Елімінація. Виведення мелоксикаму відбувається в основному у вигляді метаболітів в рівних частинах з сечею та калом. Менше 5% добової дози виділяється в незміненому вигляді з калом, незначна кількість виділяється з сечею. Т_? змінюється з 13 до 25 год після перорального прийому, в/м і в/в застосування. Плазмовий кліренс становить близько 7–12 мл/хв після разової пероральної дози в/в або ректального застосування.

Лінійність дози. Мелоксикам виявив лінійну фармакокінетику в межах терапевтичної дози від 7,5 до 15 мг після перорального і в/м застосування.

Особливі групи хворих

Пацієнти з печінковою/нирковою недостатністю. Печінкова і ниркова недостатність легкого та середнього ступеня суттєво не впливають на фармакокінетику мелоксикаму. У пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності відмічався вищий загальний кліренс. Зниження зв’язування з білками плазми крові виявляли у пацієнтів з термінальною ниркової недостатності. При термінальній нирковій недостатності збільшення об’єму розподілу може призвести до підвищення концентрації вільного мелоксикаму. Не слід перевищувати дозу 7,5 мг (див. Застосування).

Пацієнти похилого віку. У пацієнтів похилого віку чоловічої статі середні фармакокінетичні параметри подібні у молодих добровольців чоловічої статі. У пацієнтів похилого віку жіночої статі значення AUC вище і Т_? довший порівняно з такими у молодих добровольців обох статей. Середній кліренс з плазми крові в рівноважному стані у пацієнтів похилого віку трохи нижчий, ніж у молодих добровольців.

Показання

таблетки: короткочасне симптоматичне лікування загострення остеоартрозу. Тривале симптоматичне лікування ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту.

Р-н для ін’єкцій: короткочасне симптоматичне лікування гострого нападу ревматоїдного артриту і анкілозуючого спондиліту, коли пероральний і ректальний шляхи прийому не можуть бути застосовані.

Застосування

таблетки застосовують всередину.

Загальну добову кількість лікарського засобу слід застосовувати одноразово, запиваючи водою або іншою рідиною, під час прийому їжі.

Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом мінімального періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Особливості застосування). Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному поліпшенні і відповідь на лікування.

Загострення остеоартрозу: 7,5 мг/добу (1 таблетка 7,5 мг або половина таблетки 15 мг). Якщо необхідно, дозу можна підвищити до 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг або 2 таблетки 7,5 мг).

Ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт: 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг або 2 таблетки 7,5 мг).

Див. Особливі категорії пацієнтів нижче.

Згідно з терапевтичним ефектом дозу можна знизити до 7,5 мг/добу (1 таблетка 7,5 мг або половина таблетки 15 мг).

Не слід перевищувати дозу 15 мг/добу.

Особливі категорії пацієнтів. Пацієнти похилого віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Рекомендована доза для тривалого лікування ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту у пацієнтів похилого віку становить 7,5 мг/добу. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій слід починати з 7,5 мг (див. Особливості застосування).

Ниркова недостатність. У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з легкою та помірною нирковою недостатністю (а саме пацієнтам з кліренсом креатиніну >25 мл/хв) зниження дози не потрібно (щодо пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю без застосування діалізу див. Побічна дія).

Печінкова недостатність. Пацієнтам з легкою і помірною печінковою недостатністю зниження дози не потрібно (щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю див. Побічна дія).

Р-н для ін’єкцій:

В/м застосування. Одна ін’єкція 15 мг 1 раз на добу.

Не перевищувати дозу 15 мг/добу.

Лікування повинно обмежуватися однією ін’єкцією на початку терапії з максимальною тривалістю до 2–3 днів в обґрунтованих виняткових випадках (наприклад коли пероральний і ректальний шляхи застосування неможливі). Побічні реакції можуть бути мінімізовані застосуванням мінімальної ефективної дози протягом найкоротшого терміну лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Особливості застосування).

Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному полегшенні і його відповідь на лікування.

Особливі категорії пацієнтів

Пацієнти похилого віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Рекомендована доза для пацієнтів похилого віку становить 7,5 мг на добу. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій слід починати з 7,5 мг (половина ампули 1,5 мл) (див. Особливості застосування).

Ниркова недостатність. Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг на добу (половина ампули 1,5 мл).

Пацієнтам з помірною і середньої нирковою недостатністю (а саме пацієнтам з кліренсом креатиніну >25 мл/хв) зниження дози не потрібно. Щодо пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю без застосування діалізу див. Побічна дія.

Печінкова недостатність. Пацієнтам з легким і середнім ступенем печінкової недостатності зниження дози не потрібно. Щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю див. Побічна дія.

Спосіб застосування. Препарат слід вводити повільно, шляхом глибокої в/м ін’єкції у верхній зовнішній квадрант сідниці, дотримуючись суворої асептичної техніки. У разі повторного введення рекомендується чергувати ліву і праву сідниці. Перед ін’єкцією важливо перевірити, щоб вістря голки не знаходилося в судині.

Ін’єкцію слід негайно припинити у разі сильного болю під час ін’єкції.

У разі протеза кульшового суглоба ін’єкцію слід зробити в іншу сідницю.

Протипоказання

гіперчутливість до мелоксикаму або інших компонентів лікарського засобу або активних речовин з подібною дією, як НПЗП, ацетилсаліцилова кислота. Мелоксикам не слід призначати пацієнтам, у яких виникали симптоми астми, носові поліпи, ангіоневротичний набряк або кропив’янка після прийому ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП;

— III триместр вагітності (див. Застосування в період вагітності та годування груддю);

— діти і підлітки віком до 16 років;

— шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, пов’язана з попередньою терапією НПЗП в анамнезі;

— активна або рецидивуюча виразка/кровотеча в анамнезі (2 або більше окремих підтверджених випадки виразки або кровотечі);

— тяжка печінкова недостатність;

— тяжка ниркова недостатність без застосування діалізу;

— шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярна кровотеча в анамнезі або інші порушення згортання крові;

— тяжка серцева недостатність;

— не застосовують для лікування периопераційної болю при аортокоронарному шунтуванні;

— для розчину для ін’єкцій також — діти віком до 18 років; ?

— порушення гемостазу або одночасне застосування антикоагулянтів (протипоказання пов’язані з шляхом застосування).

Побічна дія

дані досліджень і епідеміологічні дані дозволяють припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах і при тривалому лікуванні) може бути пов’язано з невеликим підвищеним ризиком випадків судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. Особливості застосування).

Набряк, АГ і серцеву недостатність виявляли при лікуванні НПЗП.

Більшість відзначали побічні ефекти шлунково-кишкового походження. Можливі виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальні, особливо у пацієнтів похилого віку (див. Особливості застосування). Після застосування відзначали нудоту, блювання, діарею, метеоризм, запор, диспепсію, біль у животі, мелену, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. Особливості застосування). З меншою частотою виявляли гастрит.

Критерії оцінки частоти розвитку побічних реакцій лікарського засобу: дуже часто (?1/10), часто (?1/100, <1/10); нечасто (?1/1000, <1/100), рідко (?1/10 000, <1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (неможливо визначити за наявними даними).

З боку системи крові та лімфатичної системи: нечасто — анемія; рідко — відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія.

Дуже рідко повідомлялося про випадки агранулоцитозу (див. Окремі серйозні та/або часті побічні реакції).

З боку імунної системи: нечасто — алергічні реакції, крім анафілактичних або анафілактоїдних; невідомо — анафілактичні реакції, анафілактоїдні реакції, включаючи шок.

Психічні розлади: рідко — зміна настрою, кошмарні сновидіння; невідомо — сплутаність свідомості, дезорієнтація, безсоння.

З боку нервової системи: часто — головний біль; рідко — запаморочення, сонливість.

З боку органу зору: рідко — порушення зору, що включають нечіткість зору; кон’юнктивіт.

З боку органу слуху та вестибулярного апарату: нечасто — запаморочення; рідко — дзвін у вухах.

Кардіальні порушення: рідко — відчуття серцебиття.

Повідомлялося про серцеву недостатність, пов’язану з лікуванням НПЗП.

Судинні порушення: нечасто — підвищення АТ (див. Особливості застосування), припливи.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко — астма у пацієнтів з алергією на ацетилсаліцилову кислоту та інші НПЗП; невідомо — інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.

Шлунково-кишковий тракт: дуже часто — диспепсія, нудота, блювання, біль у животі, запор, метеоризм, діарея; нечасто —- прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, стоматит, гастрит, відрижка; рідко — коліт, гастродуоденальна виразка, езофагіт; дуже рідко — шлунково-кишкова перфорація.

Шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть бути тяжкими і потенційно летальними, особливо у пацієнтів похилого віку (див. Особливості застосування).

З боку травної системи: нечасто — порушення показників функції печінки (наприклад підвищення трансаміназ або білірубіну); дуже рідко — гепатит; невідомо — жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри і підшкірної клітковини: нечасто — ангіоневротичний набряк, свербіж, висип; рідко — синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, кропив’янка; дуже рідко — бульозний дерматит, мультиформна еритема; невідомо — фотосенсибілізація, ексфоліативний дерматит.

З боку сечовидільної системи: нечасто — затримка натрію і води, гіперкаліємія (див. Особливості застосування, Взаємодія), зміни показників функції нирок (підвищення креатиніну та/або сечовини в плазмі крові); дуже рідко — гостра ниркова недостатність, зокрема у пацієнтів з факторами ризику (див. Особливості застосування); невідомо — інфекції сечовивідних шляхів, порушення частоти сечовипускання.

Загальні порушення і порушення в місці введення: часто — затвердіння в місці ін’єкції, біль в місці ін’єкції; нечасто — набряк, включаючи набряк нижніх кінцівок; невідомо — грипоподібні симптоми.

З боку опорно-рухового апарату: невідомо — артралгія, біль у спині, ознаки та симптоми, пов’язані з суглобами.

Окремі серйозні та/або часті побічні реакції. Дуже рідко повідомлялося про випадки агранулоцитозу у пацієнтів, що приймали мелоксикам та інші потенційно мієлотоксичні лікарські засоби (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами).

Побічні реакції, які не спостерігалося при застосуванні препарату, але які загальноприйнято характерні для інших сполук класу. Органічне ураження нирок, яке, ймовірно, призводить до гострої ниркової недостатності: повідомлялося про дуже рідкісні випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому і папілярного некрозу (див. Особливості застосування).

Особливості застосування

побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом короткої тривалості лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Застосування та інформацію про шлунково-кишкові і серцево-судинні ризики нижче).

Рекомендовану максимальну добову дозу можна перевищувати в разі недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід застосовувати додатково НПЗП, оскільки це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2. Мелоксикам не підходить для лікування пацієнтів, яким необхідне зменшення вираженості гострого болю.

У разі відсутності поліпшення після декількох днів прийому препарату слід повторно оцінити клінічні переваги лікування.

Період вагітності та годування груддю

Фертильність. Мелоксикам, як і інші лікарські засоби, що інгібують синтез ЦОГ/простагландину, може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендується жінкам, які планують завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість відміни застосування мелоксикаму.

Вагітність. Інгібування синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона і плода. Дані епідеміологічних досліджень дозволяють припустити підвищення ризику викидня і розвитку вад серця і гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів в ранній період вагітності. Абсолютний ризик розвитку вад серця підвищився з ?1% до близько 1,5%. Передбачається, що цей ризик зростає з підвищенням дози і тривалості лікування.

У I і II триместр вагітності мелоксикам не слід застосовувати, за винятком нагальної потреби. Якщо жінка планує вагітність або у I і II триместр вагітності застосовує мелоксикам, доза і тривалість лікування повинні бути мінімальними.

У III триместр вагітності все інгібітори синтезу простагландинів можуть викликати ризик для плода:

— серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки і легеневою гіпертензією);

— порушення функції нирок, може розвинутися в ниркову недостатність з олігогідрамніоном.

Можливі ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженого:

— ймовірність продовження часу кровотечі, антиагрегаційного ефекту навіть при прийомі дуже низьких доз;

— пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.

Тому мелоксикам протипоказаний в III триместр вагітності.

Годування груддю. Хоча конкретних даних щодо препарату Моваліс немає, але стосовно НПЗП відомо, що вони можуть проникати в грудне молоко. Тому застосування не рекомендується жінкам, які годують груддю.

Діти. Моваліс, таблетки 7,5 мг і 15 мг, протипоказаний дітям віком до 16 років (див. Побічна дія).

Р-н для ін’єкцій — протипоказаний дітям віком до 18 років.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Спеціальних досліджень впливу препарату на здатність керувати автомобілем або працювати зі складними механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю і виявлених побічних реакцій можна припустити, що мелоксикам не впливає або має незначний вплив на зазначену діяльність. Однак пацієнтам, у яких відзначали порушення функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення з боку центральної нервової системи, рекомендується утримуватися від керування автомобілем або роботи з механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

дослідження взаємодії проводили тільки за участю дорослих.

Ризики, пов’язані з гіперкаліємією. Деякі лікарські засоби або терапевтичні групи можуть зумовити розвиток гіперкаліємії: калійні солі, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, НПЗП, низькомолекулярні або нефракціоновані гепарини, циклоспорин, такролімус і триметоприм.

Початок гіперкаліємії може залежати від того, чи є пов’язані з нею чинники. Ризик розвитку гіперкаліємії підвищується в разі, якщо вищезгадані лікарські засоби застосовувати одночасно з мелоксикамом.

Фармакодинамічні взаємодії

Інші НПЗП і ацетилсаліцилова кислота. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП (див. Особливості застосування), включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (?500 мг разова доза або ?3 г загальна добова доза).

Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Одночасне застосування з кортикостероїдами потребує обережності через ризик кровотечі або появи виразок в шлунково-кишковому тракті.

Антикоагулянти або гепарин, застосовуваний в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах. Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів і пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. Особливості застосування). Не рекомендується одночасне застосування НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах (див. Особливості застосування).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.

Діуретики, інгібітори АПФ і антагоністи ангіотензину II. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних лікарських засобів.

Інші антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад блокатори ?-адренорецепторів). Як і для нижчезазначених лікарських засобів, можливе зниження антигіпертензивного ефекту блокаторів ?-адренорецепторів (внаслідок пригнічення простагландинів з судинорозширювальним ефектом).

Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Нефротоксичність інгібіторів кальциневрину може посилюватися НПЗП внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів. Під час лікування слід контролювати функцію нирок. Рекомендують ретельний контроль функції нирок, особливо у пацієнтів похилого віку.

Деферасірокс. Одночасне застосування мелоксикаму і деферасіроксу може підвищити ризик виникнення шлунково-кишкових побічних реакцій. Слід дотримуватися обережності при комбінуванні цих лікарських засобів.

Фармакокінетичні взаємодії: вплив мелоксикаму на фармакокінетику інших лікарських засобів

Літій. Є дані про НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію в плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), що можуть досягти токсичних величин. Одночасний прийом літію і НПЗП не рекомендується.

Метотрексат. НПЗП можуть знижувати канальцеву секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію його в плазмі крові. Якщо потрібно комбіноване лікування, необхідно контролювати показники аналізу крові та функції нирок.

Пеметрексед. При одночасному застосуванні мелоксикаму з пеметрекседом у пацієнтів з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 45–79 мл/хв) прийом мелоксикаму слід припинити на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення і на 2 дні після введення.

Фармакокінетичні взаємодії: вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику мелоксикаму

Колестирамін. Колестирамін прискорює виведення мелоксикаму внаслідок порушення внутрішньопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50% і Т_? скорочується до 13±3 ч. Ця взаємодія є клінічно значущою.

Передозування

симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блюванням і епігастральним болем, які в цілому є зворотними при підтримувальній терапії. Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Тяжке отруєння може призвести до АГ, гострої ниркової недостатності, дисфункції печінки, пригнічення дихання, коми, судом, серцево-судинної недостатності і зупинки серця. Повідомлялося про анафілактоїдні реакції при терапевтичному застосуванні НПЗП, які також можуть виникати при передозуванні.

При передозуванні НПЗП пацієнтам рекомендуються симптоматичні і підтримувальні заходи. Дослідження показали прискорення виведення мелоксикаму шляхом прийому 4 пероральних доз колестираміну 3 рази на добу.

Умови зберігання

в захищеному від світла місці при температурі не вище 25 °С.