Небівал, таблетки, 5 мг, №20
Київський вітамінний завод, Украина

Фармакологічні властивості

фармакодинаміка. Небіволол являє собою рацемат, який складається з двох енантіомерів: SRRR-небівололу (D-небіволол) та RSSS-небівололу (L-небіволол). Він поєднує дві фармакологічні властивості:

– завдяки D-енантіомеру небіволол є конкурентним і селективним блокатором ?₁-адренорецепторів;

– завдяки L-енантіомеру він має м’які вазодилататорні властивості внаслідок метаболічної взаємодії з L-аргініном/оксидом азоту (NO).

При одноразовому і повторному застосуванні небівололу знижується ЧСС у стані спокою і при навантаженні як в осіб з нормальним АТ, так і в осіб з АГ. Антигіпертензивний ефект при довготривалому лікуванні зберігається. У терапевтичних дозах ?-адренергічний антагонізм не відмічається. Під час короткочасного та тривалого лікування небівололом у пацієнтів з АГ знижується системний судинний опір. Незважаючи на зниження ЧСС, зменшення серцевого викиду у стані спокою та при навантаженні обмежене з причини збільшення ударного об’єму. Клінічне значення цієї гемодинамічної різниці порівняно з іншими блокаторами ?-адренорецепторів вивчене ще недостатньо. У пацієнтів з АГ небіволол підвищує реакцію судин на ацетилхолін, опосередковану монооксидом азоту; у пацієнтів з дисфункцією ендотелію ця реакція знижена. Застосування небівололу як доповнення до стандартної терапії хронічної серцевої недостатності зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка або без такої суттєво подовжувало час до настання летального наслідку або госпіталізації, пов’язаної із серцево-судинною патологією. Дія небівололу не залежить від віку, статі або показника фракції викиду лівого шлуночка. У пацієнтів, які отримували небіволол, встановлено зниження частоти випадків раптового летального наслідку.

Фармакокінетика. Після перорального застосування відбувається швидке всмоктування обох енантіомерів небівололу. На всмоктування небівололу їжа не впливає, тому його можна застосовувати незалежно від прийому їжі. Небіволол метаболізується в печінці, зокрема з утворенням активних гідроксиметаболітів. Метаболізм небівололу шляхом гідроксилювання піддається генетичному окиснювальному поліморфізму, що залежить від CYP 2D6. При досягненні стійкого стану (steady-state) та при однаковій дозі C_max у плазмі крові незміненого небівололу в осіб з повільним метаболізмом приблизно в 23 рази вища, ніж в осіб зі швидким метаболізмом. В осіб зі швидким метаболізмом значення Т_? гідроксиметаболітів обох енантіомерів становить у середньому 24 год, а в осіб з повільним метаболізмом це значення приблизно у 2 рази більше.

Біодоступність перорально введеного небівололу становить у середньому 12% в осіб зі швидким метаболізмом та є майже повною в осіб з повільним метаболізмом. Виходячи з різниці швидкості метаболізму, дозування лікарського засобу Небівал необхідно встановлювати залежно від індивідуальних потреб пацієнта; особи з повільним метаболізмом потребують нижчих доз. В осіб зі швидким метаболізмом Т_? енантіомерів небівололу з плазми крові становить у середньому 10 год, а в осіб з повільним метаболізмом — у 3–5 разів більший. Концентрації у плазмі крові пропорційні до дози та становлять 1–30 мг небівололу. Вік людини на фармакокінетику небівололу не впливає. Через тиждень після введення 38% дози виводиться із сечею та 48% — з калом. Виведення незміненого небівололу із сечею становить менше 0,5% дози.

Показання

есенціальна АГ.

Хронічна серцева недостатність легкого або помірного ступеня тяжкості, як доповнення до стандартних методів лікування пацієнтів віком від 70 років.

Застосування

есенціальна АГ. Дорослим пацієнтам застосовувати 1 таблетку лікарського засобу Небівал (5 мг небівололу) на добу, у разі можливості в один і той самий час. Лікарський засіб можна застосовувати під час їди. Гіпотензивний ефект стає явним через 1–2 тиж лікування, але іноді оптимальна дія спостерігається лише через 4 тиж.

Комбінація з іншими антигіпертензивними засобами. Небівал можна застосовувати як для монотерапії, так і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами. До цього часу додатковий гіпотензивний ефект виявляли тільки при його комбінації з 12,5–25 мг гідрохлоротіазиду.

Пацієнти з нирковою недостатністю. Рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу. У разі необхідності добову дозу можна підвищити до 5 мг.

Пацієнти з печінковою недостатністю. Досвід застосування лікарського засобу таким пацієнтам обмежений, тому його застосування протипоказане.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років). Для цієї групи пацієнтів рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу, а в разі необхідності її можна підвищити до 5 мг. Через недостатній досвід застосування лікарського засобу пацієнтам віком від 75 років його застосування потребує обережності та ретельного контролю.

Хронічна серцева недостатність. Лікування хронічної серцевої недостатності слід розпочинати з повільного титрування дози до досягнення індивідуальної оптимальної підтримувальної дози. Таким пацієнтам слід призначати лікарський засіб при хронічній серцевій недостатності без епізодів її гострої декомпенсації впродовж останніх 6 тиж. Лікар повинен мати досвід лікування серцевої недостатності. Пацієнти, які застосовують інші серцево-судинні засоби (діуретики, дигоксин, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ), повинні мати вже підібрану дозу цих лікарських засобів впродовж останніх 2 тиж, перш ніж розпочнеться їх лікування лікарським засобом Небівал. Початкове титрування дози слід проводити за нижченаведеною схемою, витримуючи при цьому інтервали 1–2 тиж та орієнтуючись на переносимість дози пацієнтом: 1,25 мг небівололу на добу можна підвищити до 5 мг/добу, а надалі — до 10 мг 1 раз на добу. Максимальна рекомендована доза становить 10 мг/добу. На початку лікування та при кожному підвищенні дози пацієнт повинен не менше 2 год перебувати під наглядом досвідченого лікаря, щоб впевнитися в тому, що клінічний стан залишається стабільним (особливо це стосується АТ, ЧСС, порушення провідності міокарда, а також посилення симптомів серцевої недостатності). Поява побічних реакцій може призвести до того, що не всіх пацієнтів можна лікувати найвищими рекомендованими дозами. У разі необхідності вже досягнуту дозу можна поетапно знову знизити або знову до неї повернутися. При посиленні симптомів серцевої недостатності або при непереносимості лікарського засобу у фазі його титрування дозу небівололу рекомендується спочатку знизити або в разі необхідності негайно відмінити лікарський засіб (при появі тяжкої гіпотензії, збільшенні вираженості симптомів серцевої недостатності з гострим набряком легень, при появі кардіогенного шоку, симптоматичної брадикардії або AV-блокади). Лікування небівололом не слід припиняти раптово, оскільки це може призвести до збільшення вираженості симптомів серцевої недостатності. Якщо відміна лікарського засобу необхідна, то кратність застосування слід поетапно зменшити до 2 разів на тиждень. Як правило, лікування хронічної серцевої недостатності небівололом є тривалим.

Пацієнти з нирковою недостатністю. Оскільки титрування дози до максимально переносимої відбувається індивідуально, її корекція при нирковій недостатності легкого та помірного ступеня тяжкості не потрібна. Досвіду застосування лікарського засобу у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (рівень креатиніну сироватки ?250 мкмоль/л) немає, тому застосування небівололу таким пацієнтам не рекомендується.

Пацієнти з печінковою недостатністю. Пацієнтам з печінковою недостатністю застосування небівололу протипоказане через обмежений досвід застосування.

Діти. Досліджень щодо застосування лікарського засобу у дітей та підлітків не проводили, тому для цієї вікової групи лікарський засіб не рекомендується.

Протипоказання

– підвищена чутливість до діючої речовини або інших компонентів лікарського засобу;

– печінкова недостатність або обмеження функцій печінки;

– гостра серцева недостатність, кардіогенний шок або епізоди декомпенсації серцевої недостатності, що вимагають в/в введення діючих речовин з позитивним інотропним ефектом;

– синдром слабкості синусного вузла, у тому числі синоаурикулярна блокада, AV-блокада ІІ–ІІІ ступеня (без штучного водія ритму);

– бронхоспазм та БА в анамнезі;

– нелікована феохромоцитома;

– метаболічний ацидоз;

– брадикардія (до початку лікування ЧСС <60 уд./хв);

– артеріальна гіпотензія (систолічний АТ <90 мм рт. ст.);

– тяжкі порушення периферичного кровообігу;

– одночасне застосування з флоктафеніном та сультопридом.

Побічна дія

побічні реакції при есенціальній артеріальній гіпертензії та хронічній серцевій недостатності наведені окремо через відмінності патологічних процесів, які лежать в основі цих захворювань.

Есенціальна АГ

З боку імунної системи: ангіоневротичний набряк, гіперчутливість.

З боку психіки: нічні жахіття, депресія.

З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, парестезії; синкопе.

З боку органа зору: порушення зору.

З боку серцево-судинної системи: брадикардія, серцева недостатність, уповільнення AV-провідності/AV-блокада; артеріальна гіпотензія, посилення переміжної кульгавості.

З боку дихальних шляхів: задишка; бронхоспазм.

З боку ШКТ: запор, нудота, діарея; диспепсія, метеоризм, блювання.

З боку шкіри: свербіж, еритематозний шкірний висип; посилення псоріазу.

З боку статевих органів: імпотенція.

Розлади загального характеру: підвищена втомлюваність, набряки.

Крім цього, повідомлялося про такі побічні реакції, спричинені деякими блокаторами ?-адренорецепторів: галюцинації, психози, сплутаність свідомості, похолодіння/ціаноз кінцівок, синдром Рейно, сухість очей та токсичність на зразок пропранололу.

Хронічна серцева недостатність. Найчастішими побічними реакціями, про які повідомляли пацієнти, які отримували небіволол, були брадикардія та запаморочення.

Побічні реакції, що хоча б потенційно пов’язані із застосуванням лікарського засобу, та такі, що розглядалися як характерні та значущі при лікуванні хронічної серцевої недостатності: посилення серцевої недостатності, ортостатична гіпотензія, непереносимість небівололу, AV-блокада І ступеня, набряки нижніх кінцівок.

Особливості застосування

загальними для блокаторів ?-адренорецепторів є нижченаведені застережні заходи.

Підтримування блокади ?-адренорецепторів знижує ризик порушень серцевого ритму під час введення в наркоз та інтубації. При підготовці до хірургічного втручання застосування блокаторів ?-адренорецепторів слід припинити не менше ніж за 24 год. Обережність потрібна при застосуванні окремих анестетиків, які спричиняють пригнічення міокарда, таких як циклопропан, ефір або трихлоретилен. Появу вагусних реакцій у пацієнта можна попередити за допомогою в/в введення атропіну.

Як правило, пацієнтам з нелікованою хронічною серцевою недостатністю блокатори ?-адренорецепторів не слід призначати, поки їх стан не стане стабільним. Припиняти терапію блокатором ?-адренорецепторів пацієнтам з ІХС слід поступово, тобто впродовж 1–2 тиж. У разі необхідності, щоб запобігти загостренню захворювання, рекомендується одночасно розпочинати лікування лікарським засобом-замінником. Блокатори ?-адренорецепторів можуть спричиняти брадикардію. Якщо пульс у стані спокою знижується до 50–55 уд./хв та/або у пацієнта розвиваються симптоми, які вказують на брадикардію, то дозу рекомендується знизити. Блокатори ?-адренорецепторів слід застосовувати з обережністю при лікуванні: а) пацієнтів з порушеннями периферичного кровообігу (хвороба або синдром Рейно, переміжна кульгавість), оскільки може розвинутися загострення зазначених захворювань; б) пацієнтів з AV-блокадою І ступеня у зв’язку з негативним впливом блокаторів ?-адренорецепторів на провідність; в) пацієнтів зі стенокардією Принцметала внаслідок безперешкодної вазоконстрикції коронарних артерій, опосередкованої через ?-адренорецептори: блокатори ?-адренорецепторів можуть підвищувати частоту і тривалість нападів стенокардії.

Комбінація небівололу з антагоністами кальцію типу верапамілу та дилтіазему, з антиаритмічними засобами І групи, а також з гіпотензивними засобами центральної дії не рекомендується.

Небівал не впливає на вміст глюкози в крові пацієнтів з цукровим діабетом. Незважаючи на це, необхідно дотримуватися обережності при застосуванні його для лікування пацієнтів цієї категорії, оскільки небіволол може маскувати деякі ознаки гіпоглікемії, наприклад, тахікардію та посилене серцебиття. Блокатори ?-адренорецепторів можуть маскувати симптоми тахікардії при гіперфункції щитовидної залози. При раптовому припиненні терапії ці симптоми можуть посилитися.

Пацієнтам з обструктивними захворюваннями дихальних шляхів блокатори ?-адренорецепторів слід застосовувати з обережністю, оскільки може посилитися констрикція дихальних шляхів.

На початку лікування хронічної серцевої недостатності небівололом необхідне регулярне спостереження за станом пацієнта. Без нагальної потреби не слід раптово припиняти лікування.

Пацієнтам із псоріазом в анамнезі призначати блокатори ?-адренорецепторів слід тільки після того, як ситуація буде ретельно зважена. Блокатори ?-адренорецепторів можуть підвищувати чутливість до алергенів і ступінь тяжкості анафілактичних реакцій.

Лікарський засіб містить лактозу, тому його не слід застосовувати пацієнтам зі спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази або синдромом мальабсорбції глюкози-галактози.

Застосування у період вагітності або годування груддю. Фармакологічні ефекти небівололу можуть негативно вплинути на перебіг вагітності, плід та немовля, тому його слід застосовувати лише тоді, коли користь від застосування переважає потенційний ризик для плода. Якщо лікування небівололом необхідне, слід здійснювати спостереження за матково-плацентарним кровообігом та ростом плода. При підтвердженні негативної дії необхідно розглянути питання про лікування альтернативними лікарськими засобами. За немовлям слід ретельно спостерігати і мати на увазі, що на появу таких симптомів, як гіпоглікемія та брадикардія, можна очікувати впродовж перших 3 діб. Під час лікування небівололом годувати груддю не рекомендується.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Відповідних досліджень не проводили. Наявні дані свідчать про те, що небіволол не впливає на психомоторну функцію. Однак слід враховувати, що іноді можливі запаморочення та відчуття підвищеної втомлюваності.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

одночасне застосування не рекомендується:

а) з антиаритмічними лікарськими засобами І класу (хінідин, гідрохінідин, цибензолін, флекаїнід, дизопірамід, лідокаїн, мексилетин, пропафенон) — може посилитися дія на AV-провідність та збільшитися вираженість негативного ізотропного ефекту;

б) з антагоністами кальцію типу верапаміл/дилтіазем — негативна дія на AV-провідність та скоротливість міокарда. В/в введення верапамілу пацієнтам, які застосовують блокатори ?-адренорецепторів, може призвести до значної артеріальної гіпотензії та AV-блокади;

в) з гіпотензивними лікарськими засобами центральної дії (клонідин, гуанфацин, моксонідин, метилдофа, рилменідин) — може призвести до посилення серцевої недостатності внаслідок зниження ЧСС, ударного об’єму та вазодилатації. При раптовій відміні, зокрема перед закінченням застосування блокаторів ?-адренорецепторів, вірогідність підвищення АТ може збільшуватися (синдром відміни).

При одночасному застосуванні слід дотримуватися обережності:

а) з антиаритмічними лікарськими засобами ІІІ класу (аміодарон) — можливе посилення впливу на AV-провідність;

б) з галогенованими леткими анестетиками — може пригнічувати рефлекторну тахікардію та підвищувати ризик артеріальної гіпотензії. Якщо пацієнт застосовує Небівал, то про це слід поінформувати анестезіолога;

в) з інсуліном та пероральними антидіабетичними засобами — хоча Небівал і не впливає на рівень глюкози в крові, все-таки він може маскувати такі симптоми гіпоглікемії, як тахікардія та посилене серцебиття;

г) з баклофеном (антиспастичний засіб), аміфостином (додатковий протипухлинний засіб) — одночасне їх застосування з антигіпертензивними засобами може призвести до значного зниження АТ, тому дозу антигіпертензивних засобів слід відповідно відкоригувати).

При одночасному застосуванні слід враховувати:

а) глікозиди групи наперстянки — сповільнюється AV-провідність, однак серед наявних даних вказівок щодо цієї взаємодії немає. Небіволол не впливає на кінетику дигоксину;

б) антагоністи кальцію типу дигідропіридину (амлодипін, фелодипін, лацидипін, ніфедипін, нікардипін, німодипін, нітрендипін) — підвищується ризик артеріальної гіпотензії, а у пацієнтів із серцевою недостатністю можливе погіршення насосної функції шлуночків;

в) антипсихотичні, антидепресанти (трициклічні антидепресанти, барбітурати, похідні фенотіазину) — може підвищуватися антигіпертензивна дія (принцип додавання ефектів);

г) НПЗП — не впливають на антигіпертензивну дію лікарського засобу Небівал;

ґ) симпатоміметики — можуть протидіяти антигіпертензивній дії блокаторів ?-адренорецепторів. Діючі речовини з ?-адренергічною дією можуть призвести до безперешкодної ?-адренергічної активності симпатоміметиків з наявністю як ?-, так і ?-адренергічних ефектів (небезпека розвитку артеріальної гіпертензії, тяжкої брадикардії та серцевої блокади).

Взаємодії, зумовлені фармакокінетикою лікарського засобу:

– оскільки у процесі метаболізму небівололу бере участь ізофермент CYP 2D6, то одночасне застосування лікарських засобів, що пригнічують цей фермент (пароксетин, флуоксетин, тіоридазин, хінідин), підвищує рівень небівололу у плазмі крові й таким чином підвищує ризик виникнення надмірної брадикардії та інших побічних реакцій;

– циметидин підвищує рівень небівололу у плазмі крові, але без зміни клінічної ефективності. Ранітидин не впливає на фармакокінетику небівололу;

– за умови, якщо Небівал застосовувати під час їди, а антацидний засіб — між прийомами їжі, ці лікарські засоби можна призначати разом;

– при сумісному застосуванні небівололу та нікардипіну незначно підвищувалися концентрації обох субстанцій у плазмі крові без зміни клінічної ефективності;

– одночасне застосування алкоголю, фуросеміду або гідрохлоротіазиду не впливає на фармакокінетику небівололу;

– небіволол не впливає на фармакодинаміку та фармакокінетику варфарину.

Передозування

симптоми. При передозуванні блокаторів ?-адренорецепторів відмічаються: брадикардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, гостра серцева недостатність.

Лікування. Промивання шлунка, призначення активованого вугілля та проносних засобів. Штучна вентиляція легень також може бути необхідною. Рекомендується контроль за рівнем глюкози в крові. У разі необхідності проводиться інтенсивна терапія в умовах стаціонару: при брадикардії та підвищеній ваготонії — введення атропіну або метилатропіну, при гіпотензії та шоку — в/в введення плазмозамінників та катехоламінів. Дію блокаторів ?-адренорецепторів можна припинити шляхом повільного в/в введення ізопреналіну гідрохлориду, починаючи з дози 5 мкг/хв, або добутаміну, починаючи з дози 2,5 мкг/хв, до досягнення очікуваного ефекту. У резистентних випадках ізопреналін можна комбінувати з допаміном. Якщо вищезазначені заходи не допомагають, слід призначати глюкагон із розрахунку 50–100 мкг/кг, якщо необхідно — ін’єкцію можна повторити впродовж години та в разі необхідності провести в/в інфузію глюкагону з розрахунку 70 мкг/кг/год. В екстремальних випадках слід проводити штучну вентиляцію легень та підключати штучного водія ритму.

Умови зберігання

при температурі не вище 25 °C.