Опис
Фармакологічні властивості
фармакодинаміка. Знеболювальний засіб Кеторолаку трометамін — ненаркотичний анальгетик. Це НПЗП, що проявляє протизапальну та слабку жарознижувальну активність. Кеторолаку трометамін інгібує синтез простагландинів та вважається анальгетиком периферичної дії. Він не має відомого впливу на опіатні рецептори. Після застосування кеторолаку трометаміну в контрольованих клінічних дослідженнях не спостерігалося явищ, які б свідчили про пригнічення дихання. Кеторолаку трометамін не спричиняє звуження зіниць.
Фармакокінетика. Кеторолаку трометамін швидко та повністю абсорбується після перорального застосування з піковою концентрацією 0,87 мг/кг у плазмі крові через 50 хв після прийому разової дози 10 мг. У здорових добровольців термінальний Т½ з плазми крові становить у середньому 5,4 год. В осіб літнього віку (середній вік 72 роки) він становить 6,2 год. Більше 99% кеторолаку в плазмі крові зв’язується з білками. У людини після застосування разової або багаторазових доз фармакокінетика кеторолаку є лінійною. Стаціонарні рівні у плазмі крові досягаються через 1 добу при застосуванні 4 рази на добу. При тривалому дозуванні змін не спостерігалося. Після введення разової в/в дози об’єм розподілу становить 0,25 л/кг, Т½ — 5 год, а кліренс — 0,55 мл/хв/кг. Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів (кон’югатів та р-гідроксиметаболітів) є сеча (91,4%), а решта виводиться з калом. Дієта, багата жирами, знижує швидкість абсорбції, але не зменшує об’єм, у той час як антациди не впливають на абсорбцію кеторолаку.
Показання
короткочасне лікування болю помірної інтенсивності, включаючи післяопераційний біль.
Застосування
таблетки бажано приймати під час або після їди. Препарат рекомендується лише для короткочасного застосування (до 5 діб). З метою мінімізації побічних ефектів препарат слід застосовувати у найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів. Перед початком лікування необхідно досягти нормоволемії. Дорослим Кетанов призначати по 10 мг кожні 4–6 год у разі необхідності. Не рекомендується застосовувати препарат у дозах, що перевищують 40 мг/добу. Опіоїдні анальгетики (наприклад морфін, петидин) можна застосовувати паралельно, кеторолак не впливає на зв’язування опіоїдних препаратів та не посилює депресію дихання або седативну дію, яку спричиняють опіоїди. Було продемонстровано, що у разі післяопераційного болю одночасне застосування кеторолаку з опіоїдними анальгетиками знижувало потребу в останіх. Для пацієнтів, які отримують парентерально кеторолак та яким призначено кеторолак перорально у формі таблеток, сумарна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для осіб літнього віку, пацієнтів з порушенням функції нирок та пацієнтів з масою тіла менше 50 кг), а дозування пероральної форми препарату не має перевищувати 40 мг/добу, якщо застосовують форми випуску препарату. Пацієнтів необхідно переводити на пероральне застосування препарату якомога раніше.
Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку існує вищий ризик розвитку тяжких ускладнень, зокрема з боку травного тракту. Під час лікування із застосуванням НПЗП слід регулярно спостерігати за станом пацієнта, зазвичай рекомендується більший інтервал між застосуванням препарату, наприклад 6–8 год.
Діти. Не застосовувати у дітей віком до 16 років.
Протипоказання
– підвищена чутливість до кеторолаку або до інших компонентів препарату;
активна пептична виразка, нещодавня шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, виразкова хвороба або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі;
БА, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янка, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій);
БА в анамнезі;
не застосовувати як анальгезивний засіб перед і під час значного оперативного втручання та після маніпуляцій на коронарних судинах;
тяжка серцева недостатність;
повний або частковий синдром носових поліпів, набряку Квінке або бронхоспазму;
не застосовувати у пацієнтів, яким проводили оперативне втручання з високим ризиком крововиливу або неповної зупинки кровотечі та хворих, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500–5000 ОД кожні 12 год);
печінкова або помірна тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці крові вище 160 мкмоль/л);
підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча, геморагічний діатез, включаючи порушення згортання крові і високий ризик кровотечі;
одночасне лікування іншими НПЗП (включаючи селективні інгібітори ЦОГ), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, пентоксифіліном, пробенецидом або солями літію;
гіповолемія, дегідратація;
– ризик виникнення ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини.
Побічна дія
з боку травного тракту: пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді з летальним наслідком (особливо у людей літнього віку), нудота, диспепсія, шлунково-кишковий біль, відчуття дискомфорту у животі, спазм або печіння в епігастральній ділянці, блювання з домішками крові, гастрит, езофагіт, діарея, відрижка, запор, метеоризм, відчуття переповнення шлунка, мелена, ректальна кровотеча, виразковий стоматит, блювання, крововиливи, перфорація, панкреатит, загострення коліту та хвороби Крона.
З боку центральної нервової системи: тривожність, сонливість, запаморочення, головний біль, нервозність, парестезія, функціональні порушення, депресія, ейфорія, судоми, нездатність сконцентруватися, безсоння, нездужання, підвищена втомлюваність, збудження, вертиго, незвичайні сновидіння, сплутаність свідомості, галюцинації, гіперкінезія, асептичний менінгіт з відповідною симптоматикою, психотичні реакції, порушення мислення.
З боку органа зору: порушення зору, нечіткість зорового сприйняття, неврит зорового нерва.
З боку органа слуху: втрата слуху, дзвін у вухах.
З боку сечовидільної системи: підвищена частота сечовипускання, олігурія, гостра ниркова недостатність, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гемолітичний уремічний синдром, біль у боку (з/без гематурії), підвищений вміст сечовини та креатиніну у сироватці крові, інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, нефротичний синдром, ниркова недостатність.
З боку репродуктивної системи: жіноче безпліддя.
З боку гепатобіліарної системи: порушення функції печінки, гепатит, жовтяниця та печінкова недостатність, гепатомегалія.
З боку серцево-судинної системи: припливи, брадикардія, блідість, АГ, пальпітація, біль у грудній клітці, виникнення набряків, серцева недостатність.
Дані клінічних та епідеміологічних досліджень свідчать, що застосування деяких НПЗП, особливо у високих дозах та тривалий час, може бути асоційоване з підвищеним ризиком розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень (інфаркт міокарда або інсульт).
З боку системи дихання: задишка, астма, набряк легень.
З боку системи крові: пурпура, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична та гемолітична анемія, еозинофілія.
З боку шкіри: свербіж, кропив’янка, фоточутливість шкіри, синдром Лайєлла, бульозні реакції, включаючи синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (дуже рідко), ексфоліативний дерматит, макулопапульозні висипання.
Гіперчутливість: повідомлялося про розвиток реакцій підвищеної чутливості, що включають неспецифічні алергічні реакції та анафілаксію, реактивність респіраторного тракту, включаючи БА, погіршення перебігу БА, бронхоспазм, набряк гортані або задишку, а також різні порушення з боку шкіри, що включають висипання різних типів, свербіж, кропив’янку, пурпуру, ангіоневротичний набряк та у поодиноких випадках – ексфоліативний та бульозний дерматит (включаючи епідермальний некроліз та мультиформну еритему).
Такі реакції можуть спостерігатися у пацієнтів з або без відомої гіперчутливості до кеторолаку або до інших НПЗП. Вони також можуть спостерігатися в осіб, у яких в анамнезі був ангіоневротичний набряк, бронхоспастична реактивність (наприклад астма та поліпи в носі). Анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, можуть мати летальний наслідок.
Інші: післяопераційна кровотеча з рани, гематома, носова кровотеча, подовження тривалості кровотечі, астенія, набряки, збільшення маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення, сухість у роті, посилена спрага, порушення смакових відчуттів, міалгія.
Особливості застосування
максимальна тривалість лікування не має перевищувати 5 днів.
Вплив на фертильність. Застосування кеторолаку, як і будь-якого препарату, що інгібує синтез ЦОГ/простагландину, може ослаблювати фертильність та не рекомендоване жінкам, які планують завагітніти. Для жінок, які не можуть завагітніти або проходять обстеження з приводу фертильності, слід розглянути питання про відміну кеторолаку.
Шлунково-кишкова кровотеча, утворення виразок та перфорація. Про шлунково-кишкові кровотечі, утворення виразок або перфорації, що можуть бути летальними, повідомлялося в разі застосування НПЗП у будь-який час протягом лікування з або без симптомів-передвісників або в разі тяжких порушень з боку травного тракту в анамнезі. Ризик розвитку тяжких шлунково-кишкових кровотеч залежить від дозування препарату. Це, зокрема, стосується пацієнтів літнього віку, які застосовують кеторолак у середній добовій дозі вище 60 мг. Для цих хворих, а також для пацієнтів, які одночасно застосовують низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших препаратів, що можуть підвищувати ризик для травного тракту, слід розглянути можливість комбінованого лікування із захисними засобами (наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи). Кетанов з обережністю слід застосовувати у пацієнтів, які отримують паралельно медикаментозне лікування, що може підвищувати ризик утворення виразок або кровотечі, таких як пероральні кортикостероїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антитромбоцитарні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразок у пацієнтів, які отримують Кетанов, курс лікування слід припинити.
Порушення дихальної функції. Необхідна обережність у разі застосування препарату у пацієнтів із БА (або БА в анамнезі), оскільки повідомлялося, що НПЗП у таких пацієнтів прискорює виникнення бронхоспазму.
Вплив на нирки. Повідомлялося, що інгібітори біосинтезу простагландинів (включаючи НПЗП) чинять нефротоксичну дію. З обережністю призначати препарат пацієнтам з порушеннями функції нирок, серця, печінки, оскільки застосування НПЗП може призводити до погіршення функції нирок. Пацієнтам із незначними порушеннями функції нирок слід призначати нижчі дози кеторолаку (такі, що не перевищують 60 мг/добу в/м або в/в), а також слід ретельно контролювати стан нирок у таких хворих. Як і для інших препаратів, що інгібують синтез простагландинів, повідомлялося про випадки підвищення в сироватці крові рівня сечовини, креатиніну та калію під час прийому кеторолаку трометаміну, що можуть виникати після застосування однієї дози.
Порушення з боку серцево-судинної системи, нирок та печінки. З обережністю призначати препарат пацієнтам зі станами, що призводять до зменшення об’єму крові та/або ниркового потоку крові, коли простагландини нирок відіграють підтримувальну роль у забезпеченні ниркової перфузії. У таких хворих необхідно контролювати функцію нирок. Зменшення об’єму слід коригувати та ретельно контролювати вміст у сироватці крові сечовини та креатиніну, а також об’єм сечі, що виводиться, поки у пацієнта не настане нормоволемія. У хворих, які перебувають на нирковому діалізі, кліренс креатиніну був зменшений приблизно вдвічі порівняно з нормою, а час кінцевого напіввиведення збільшувався приблизно втричі. Пацієнти з порушенням функції печінки внаслідок цирозу не мали будь-яких клінічно важливих змін у кліренсі кеторолаку або залишкового Т1/2. Можуть спостерігатися граничні підвищення значень за даними одного або більшої кількості функціональних тестів печінки. Ці відхилення від норми можуть бути тимчасовими, можуть залишатися без змін або прогресувати при продовженні лікування. Якщо клінічні ознаки та симптоми вказують на розвиток захворювання печінки або якщо спостерігаються системні прояви, Кетанов слід відмінити.
З обережністю призначати кеторолак пацієнтам з кардіоваскулярними порушеннями в анамнезі.
Затримка рідини та набряки. Повідомлялося про затримку рідини та набряк під час застосування кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, АГ або подібними станами.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Наразі немає достатньої інформації, щоб оцінити такий ризик для кеторолаку трометаміну. Пацієнти з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, діагностованою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярними захворюваннями мають перебувати під наглядом лікаря.
Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із системним червоним вовчаком та різними змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.
Дерматологічні. Кетанов слід відмінити у разі перших ознак висипань на шкірі, ураження слизових оболонок або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Гематологічні ефекти. Пацієнтам з порушенням згортання крові не слід призначати Кетанов. Хворі, які отримують антикоагулянтну терапію, можуть мати підвищений ризик кровотечі, якщо одночасно застосовувати кеторолак. За станом пацієнтів, які отримують інші препарати, що можуть впливати на швидкість зупинки кровотечі, слід ретельно спостерігати при призначенні їм кеторолаку. У контрольованих клінічних дослідженнях частота випадків значної післяопераційної кровотечі становила менше 1%. Кеторолак інгібує агрегацію тромбоцитів та подовжує час кровотечі. У пацієнтів з нормальним часом кровотечі тривалість кровотечі збільшувалася, але не виходила за межі нормальних значень у 2–11 хв. На відміну від тривалого впливу внаслідок застосування ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 год після відміни кеторолаку. Кеторолак не слід призначати пацієнтам, які перенесли операцію з високим ризиком кровотечі або неповною її зупинкою. Слід бути обережним, якщо обов’язкова зупинка кровотечі є критичною. Гіповолемію слід скоригувати перед тим, як розпочинати застосування кеторолаку.
Застосування дози кеторолаку в таблетках вище, ніж добова доза 40 мг, не підвищує його ефективність, але збільшує ризик розвитку побічних реакцій.
Кеторолак не викликає залежності, у разі припинення прийому препарату не було зафіксовано синдрому відміни.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Безпека кеторолаку у період вагітності у людини не встановлена. З огляду на відомий вплив НПЗП на серцево-судинну систему плода (ризик передчасного закриття артеріальної протоки), кеторолак протипоказаний у період вагітності, переймів та пологів. Початок пологів може бути затриманий, а тривалість подовжена з підвищеною тенденцією до виникнення кровотечі як у матері, так і у дитини.
Кеторолак проникає у грудне молоко у незначних кількостях, тому Кетанов протипоказаний у період годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Деякі пацієнти у разі застосування кеторолаку можуть відчувати сонливість, запаморочення, вертиго, безсоння, підвищену втомлюваність, порушення зору або депресію. Якщо хворі відчувають вищевказані або інші аналогічні ефекти, їм не слід керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами
кеторолак легко зв’язується з білками плазми крові (середнє значення — 99,2%), а ступінь зв’язування залежить від концентрації.
Не можна застосовувати одночасно з кеторолаком. У зв’язку з можливістю виникнення побічних ефектів кеторолак не можна призначати з іншими НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, а також пацієнтам, які отримують ацетилсаліцилову кислоту, варфарин, літій, пробенецид, циклоспорин. НПЗП не слід призначати протягом 8–12 діб після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть послаблювати його ефект.
Лікарські засоби в комбінації з кеторолаком слід призначати з обережністю. У здорових осіб з нормоволемією кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20%. З особливою обережністю слід призначати препарат пацієнтам із серцевою декомпенсацією. НПЗП можуть посилювати серцеву недостатність, знижувати швидкість гломерулярної фільтрації та підвищувати рівні серцевих глікозидів у плазмі крові у разі одночасного введення із серцевими глікозидами. Кеторолак та інші НПЗП можуть послаблювати ефект гіпотензивних засобів. У разі одночасного застосування кеторолаку з інгібіторами АПФ існує підвищений ризик порушення функції нирок, особливо у пацієнтів зі зменшеним об’ємом крові в організмі. Існує можливий ризик прояву нефротоксичності, якщо НПЗП призначати разом з такролімусом. Одночасне призначення разом із діуретиками може призводити до послаблення діуретичного ефекту та підвищення ризику нефротоксичності НПЗП. Як і з усіма НПЗП, з обережністю одночасно слід призначати кортикостероїдні препарати через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкових виразок або кровотечі. Існує підвищений ризик розвитку шлунково-кишкової кровотечі, якщо НПЗП призначати в комбінації з антиагрегантними засобами та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. Рекомендується з обережністю одночасно призначати метотрексат, оскільки повідомлялося, що деякі інгібітори синтезу простагландинів зменшують кліренс метотрексату і тому, можливо, підвищують його токсичність.
Пацієнти, які приймають НПЗП і хінолони, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.
Одночасне застосування НПЗП із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ-інфікованих з гемофілією та осіб, які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном.
Малоймовірно, що наступні лікарські засоби взаємодіють з кеторолаком. Кеторолак не впливав на зв’язування дигоксину з білками плазми крові. Дослідження in vitro вказують на те, що при терапевтичних концентраціях саліцилату (300 мкг/мл) та вище зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно від 99,2 до 97,5%. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, парацетамолу, фенітоїну та толбутаміду не впливали на зв´язування кеторолаку з білками плазми крові. Оскільки кеторолак є високоактивним препаратом та наявна його концентрація у плазмі крові низька, не очікується, що він буде істотно заміщувати інші препарати, що зв’язуються з білками крові. У дослідженнях на тваринах та у людей не було свідчень того, що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, які здатні метаболізувати його або інші препарати. Отже, не очікується, що кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших препаратів шляхом механізму індукції або інгібування ферментів.
Протиепілептичні засоби. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення нападів епілепсії під час одночасного застосування кеторолаку та протиепілептичних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).
Психотропні засоби. При одночасному застосуванні кеторолаку та психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомлялося про виникнення галюцинацій.
Вплив на результати лабораторних аналізів. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.
Передозування
симптоми: головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча; рідко — діарея, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, запаморочення, дзвін у вухах, втрата свідомості, судоми. У випадках тяжкого отруєння можливі гостра ниркова недостатність та ураження печінки.
Лікування: промивання шлунка, застосування активованого вугілля. Необхідно забезпечити достатній діурез. Слід ретельно контролювати функцію нирок та печінки. За станом пацієнтів слід спостерігати принаймні протягом 4 год після прийому потенційно токсичної кількості. Часті або тривалі судоми слід лікувати шляхом в/в введення діазепаму. Інші заходи можуть бути призначені залежно від клінічного стану пацієнта. Терапія симптоматична. Діаліз не виводить кеторолак з кровообігу.
Умови зберігання
при температурі не вище 25 °С.
Актуальна інформація
Кетанов (таблетки, р-н для ин’єкцій) — нестероїдний протизапальний та протиревматичний препарат (згідно з АТС-класифікацією), що містить у якості діючої речовини кеторолаку трометамін. Кетанов показаний для короткочасного (до 5 діб) купірування болю середньої інтенсивності, у тому числі післяопераційного.
Кеторолак — ненаркотичний анальгетик, який пригнічує активність ферменту ЦОГ у метаболічному каскаді арахідонової кислоти та, таким чином, перешкоджає продукції простагландинів. Він рідше, ніж опіоїдні анальгетики, викликає такі побічні ефекти, як нудота, пригнічення дихання та седація, що дозволяє застосовувати його для знеболення у післяопераційний період (Rhiu S. et al., 2010).
Кеторолак був уперше схвалений FDA у США у 1989 р. Та вже у 1990 р. широко увійшов у клінічну практику, перш за все в анестезіології (Каратаев А.Е., 2011).
За хімічною будовою кеторолак — це гетероциклічна похідна оцтової кислоти (Бутров А.В. и соавт., 2009). Згідно з класифікацією ІЮПАК кеторолак — (+/-)-5-(бензоїл)-2,3-дигідро-1Н-піролізин-1-карбонова кислота, 2-аміно-2-(гідроксиметил)-пропан-1,3-діол.
Кеторолак виявляє потужний анальгетичний ефект. Так, у дослідженнях показано, що одна таблетка 10 мг, введена перорально пацієнтам-добровольцям після операції, забезпечила зменшення вираженості болю, еквівалентне такому, яке забезпечує 10 мг морфіну, введеного в/в. При цьому при в/м введенні не відмічають місцевого подразнення тканин препаратом, що вводиться, та підвищення рівня КФК, що свідчить про відсутність пошкодження м’язової тканини. При закапуванні в очі 0,5% р-ну кеторолак виявляв виражений протизапальний та анальгетичний ефект, не чинив подразнювальної дії (Rooks W.H. 2nd et al., 1985).
У дослідженнях на тваринах продемонстровано пригнічення больових реакцій та підвищення больового порогу під дією кеторолаку, при цьому були відсутні пригнічення ЦНС та наркотична дія. У дослідженнях на щурах кеторолак був ефективний у купіруванні запальних реакцій та лихоманки. При місцевому нанесенні на шкіру тварин кеторолак також не виявляв подразнювальної дії (Rooks W.H. 2nd., 1990).
Кетанов: альтернатива наркотичним анальгетикам у купіруванні післяопераційного болю
Кеторолак є ефективним анальгетиком для купірування болю у післяопераційний період. Так, після великих абдомінальних, ортопедичних або гінекологічних операцій та лапароскопічних втручань кеторолак забезпечує купірування/зменшення вираженості больового синдрому у більшості пацієнтів та виявляє анальгезивну ефективність, аналогічну стандартному дозуванню морфіну. Анальгезивний ефект кеторолаку розвивається дещо повільніше, але зберігається більш тривалий час, ніж у морфіну.
Комбінована терапія кеторолаком та опіоїдним анальгетиком призводить до зниження потреби в опіоїдах на 25–50%, та дозволяє знизити ризик побічних ефектів, що викликані опіоїдами. Окрім того, при застосуванні кеторолаку відмічаються більш швидка нормалізація функції ШКТ у післяопераційний період та скорочення термінів перебування у стаціонарі. Підшкірне введення кеторолаку зменшує вираженість больового синдрому у хворих на рак, у тому числі при метастазах у кістки. Профіль переносимості кеторолаку аналогічний такому інших НПЗП (Gillis J.C., Brogden R.N., 1997).
Передопераційний прийом деяких анальгетиків продемонстрував зменшення вираженості післяопераційного болю. Було висловлено припущення, що попереджувальна анальгезія (знеболення, що виконується перед початком дії больового подразника) є альтернативою для купірування післяопераційного болю при видаленні третього моляру. Попереджувальна анальгезія може бути визначена як антиноцицептивна терапія, яка попереджає обробку у ЦНС аферентних сигналів від ділянок пошкодження. Найбільш важливими умовами для досягнення ефективного попереджувального знеболення є досягнення відповідного рівня анальгетику в крові до хірургічної травми та підтримання цього ефективного рівня анальгетичного препарату у посттравматичний період для попередження центральної сенсибілізації під час пізньої запальної фази больової відповіді. Кеторолак є ефективним препаратом для проведення попереджувальної (превентивної) анальгезії. Ймовірно, це пояснюється не лише блокадою ЦОГ, але й модуляцією опіоїдних рецепторів, інгібуванням зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну та стимуляцією утворення оксиду азоту. При цьому до даного препарату не розвивається звикання (Isiordia-Espinoza M.-A. et al., 2016).
Хірургічне видалення третього моляру — найбільш розповсюджена процедура, що виконується щелепно-лицьовими хірургами, та поширена модель для оцінки ефективності анальгетиків для усунення гострого зубного болю у дослідженнях. Біль, що пов’язаний із хірургічним видаленням третіх молярів нижньої щелепи, зазвичай характеризується як помірний або сильний протягом перших 24 год після операції. Також часто виникають набряк та тризм жувальних м’язів.
У дослідженні оцінювалися превентивна анальгезивна ефективність перорального застосування кеторолаку порівняно із в/м введенням трамадолу при проведенні оперативних втручань на нижній щелепі (видалення третього моляру). 30 пацієнтів були рандомізовані на дві групи лікування: група А отримувала кеторолак 10 мг per os та плацебо в/м (1 мл фізіологічного р-ну); група B перорально отримувала плацебо та в/м трамадол 50 мг, розведений в 1 мл фізіологічного р-ну. Препарати та плацебо вводилися за 30 хв до операції. Оцінювалася інтенсивність болю (за візуальною аналоговою шкалою, ВАШ, 0–100 мм), переносимість терапії та необхідність у повторному введенні анальгетиків. Згідно з отриманими результатами кеторолак виявляє більш виражену знеболювальну дію, ніж трамадол (Isiordia-Espinoza M.-A. et al., 2016).
У дослідженнях продемонстровано, що застосування кеторолаку в терапевтичних дозах не виявляє пригнічувального впливу на консолідацію кісткової тканини при переломах. Підтверджена безпека кеторолаку у пацієнтів із нормальною функцією нирок. У деяких дослідженнях продемонстровано, що кеторолак може викликати подовження часу кровотечі та призводити до збільшення післяопераційної крововтрати після тонзилектомії, проте великомасштабні проспективні рандомізовані контрольовані дослідження та наступні метааналізи не змогли встановити зв’язку застосування кеторолаку із підвищенням периопераційної крововтрати (Maslin B. et al., 2017).
Завдяки низькій кардіотоксичності кеторолак знайшов застосування у купіруванні післяопераційного болю у кардіохірургічній практиці (Каратаев А.Е., 2011).
Кетанов: купірування нападів мігрені
Головний біль — одна з найбільш частих скарг на прийомі у лікаря, вона є причиною 5% звернень за медичною допомогою (Taggart E. et al., 2013). Мігрень — значно поширений інвалідизуючий неврологічний розлад, який уражує 10–15% населення в цілому в усьому світі (Rao A.S. еt al., 2016). Мігрень частіше виявляється у жінок, ніж у чоловіків: вона уражує до 18% жінок та близько 6% чоловіків (Taggart E. et al., 2013).
Типовий напад мігрені характеризується однобічним головним болем, який має пульсуючий характер, посилюється при повсякденній активності та має помірну або сильну інтенсивність. Під час нападу часто розвиваються такі симптоми, як світлобоязнь, фонофобія, нудота/блювання та алодинія (виникнення болю у відповідь на стимули, які у здорової людини його не викликають, наприклад тактильна алодинія при дотику до шкіри).
У терапії мігрені широко застосовуються триптани, які є селективними агоністами серотоніну. Проте їх застосування пов’язане із розвитком ряду побічних ефектів, окрім того, частина пацієнтів виявляється резистентною до терапії триптанами. При частоті нападів мігрені більше 2 разів на місяць може рекомендуватися підтримувальна терапія триптанами. Для пацієнтів, у яких розвивається 2 та менше нападів на місяць, рекомендується абортивне лікування — купірування нападів триптанами та НПЗП.
У рандомізованому подвійному сліпому перехресному дослідженні (n=72) оцінювалася ефективність кеторолаку порівняно із суматриптаном та плацебо у купіруванні нападів мігрені. Оцінювалася інтенсивність болю через 2 год після прийому препарату, а також наявність/відсутність симптомів мігрені через 24 год. Виявлено, що кеторолак та суматриптан забезпечували знеболення протягом 2 год після прийому у 72,5 та 69,5% пацієнтів відповідно (плацебо — у 38,3%).
Кеторолак при цьому більш ефективно, ніж суматриптан та плацебо, купірував нудоту. Через 24 год після прийому препарату симптоми були відсутні у 49% пацієнтів, що приймали кеторолак, 31% тих, хто приймав суматриптан, та 20% — з групи плацебо. Ці дані підтверджують ефективність кеторолаку в купіруванні больового синдрому при мігрені. Кеторолак може застосовуватися в терапії даного захворювання для купірування нападів у якості альтернативи суматриптану (Rao A.S. еt al., 2016).
У недавньому огляді, що включив 8 досліджень за участю 321 пацієнта, оцінювали ефективність парентерального введення кеторолаку для купірування нападу мігрені. Було продемонстровано, що кеторолак більш ефективно, ніж суматриптан, купірує напад мігрені через 60 хв після введення препарату. Проте ефективність кеторолаку дещо нижча, ніж комбінації метоклопраміду та фенотіазинових похідних (наприклад антипсихотичного засобу прохлорперазину) (Taggart E. et al., 2013).
Кетанов: інші сфери застосування
Встановлено, що знеболювальна дія кеторолаку при болю в попереку аналогічна такому напроксену, при цьому знеболювальний ефект кеторолаку розвивається швидше, ніж напроксену (Plapler P.G. et al., 2016).
У дослідженнях також виявлено, що кеторолак у купіруванні больового синдрому при жовчній коліці характеризується аналогічною опіоїдним анальгетикам ефективністю. При цьому при терапії останніми у пацієнтів частіше розвивалися такі побічні ефекти, як нудота та блювання (Каратаев А.Е., 2011). Кеторолак також ефективний у купіруванні гострого скелетно-м’язового болю (Buckley M.M., Brogden R.N., 1990). Окрім того, даний препарат може застосовуватися для підвищення ефективності провідникової анестезії (Seyfi S. et al., 2018).
Кетанов: висновки
Кетанов — НПЗП, що містить у якості діючої речовини кеторолак. Препарат випускається у формі таблеток для перорального прийому та р-ну для ін’єкцій. Це дозволяє обрати відповідні клінічній ситуації спосіб введення та дозу. Кетанов може застосовуватися як у монотерапії больового синдрому, так і у складі комбінованих терапевтичних схем. Кеторолак — один із найбільш популярних знеболювальних засобів у всьому світі (Uzzaman M., Uddin M.N., 2019). Він виявляє виражену анальгезивну, помірну протизапальну та слабко виражену жарознижувальну дію. Це безпечний та ефективний анальгетик для короткострокового лікування помірного та сильного болю. Він може застосовуватися в якості альтернативи опіоїдним анальгетикам, у тому числі морфіну та трамадолу в купіруванні післяопераційного болю. Він також застосовується для купірування нападів мігрені та больового синдрому при онкологічних захворюваннях (Uzzaman M., Uddin M.N., 2019).
Клінічні дослідження демонструють, що ефективність одноразової дози кеторолаку вища, ніж морфіну, при помірному та тяжкому післяопераційному болю. При цьому кеторолак має більш сприятливий профіль переносимості, ніж опіоїдні анальгетики. При прийомі одноразової дози кеторолак виявляє більш виражений анальгезивний ефект, ніж ацетилсаліцилова кислота та парацетамол (Buckley M.M., Brogden R.N., 1990).